Get Adobe Flash player

ΟΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΩΤΙΤΙΔΑ Κλινικές και Θεραπευτικές Απόψεις

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης

alt

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών

Ωτορινολαρυγγολογικό Ιατρείο

Μονάδα ωτορινολαρυγγολογικών λοιμώξεων

Δαμασκηνού 46, Κόρινθος 20100

τηλ 2741026631, 6944280764

pharmage@otenet.gr

www.gelis.grwww.pharmagel.grwww.orlpedia.grwww.allergopedia.gr, www.gkelanto.gr

 

ΟΡΙΣΜΟΙ

Μέση ωτίτιδα: Γενικός όρος για όλους τους τύπους φλεγμονής του μέσου ωτός.

Οξεία μέση ωτίτιδα (ΟΜΩ): Δεν υπάρχει παγκόσμια αποδεκτός ορισμός της ΟΜΩ, αν και τα χαρακτηριστικά της και οι σχετιζόμενες με αυτήν διαταραχές είναι ευρύτατα αναγνωρισμένες. Το 2004, η υποεπιτροπή της αντιμετώπισης της Οξείας Μέσης Ωτίτιδας της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής και η Αμερικανική Εταιρεία Οικογενειακών Ιατρών δημοσίευσαν τις οδηγίες κλινικής πράξης, που ήταν βασισμένες σε αποδείξεις ( evidence-based clinical practice guidelines) για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της ΟΜΩ. Στις οδηγίες περιλήφθηκε και ο ορισμός της ΟΜΩ και περιελάμβανε τρία στοιχεία: 1. Ένα ιστορικό οξείας έναρξης των σημείων και των συμπτωμάτων. 2. Τη διήθηση του μέσου ωτός με υγρό. 3. την ύπαρξη σημείων και συμπτωμάτων φλεγμονής του μέσου ωτός, (Lieberthal AS., 2006).

 

Η ΟΜΩ είναι μια βραχύχρονη φλεγμονή του μέσου ωτός, η οποία κυρίως χαρακτηρίζεται από ωτοδυνία , που μπορεί να είναι έντονη. Συνήθως, πριν από την εγκατάσταση της φλεγμονής προηγούνται συμπτώματα λοίμωξης της ανώτερης αεροφόρας οδού, που περιλαμβάνει ρινόρροια και βήχα. Εκτός από τον πόνο στο αυτί ο ασθενής μπορεί να εκδηλώσει βαρηκοΐα, καθώς και μη ειδικά συμπτώματα όπως λήθαργο, πυρετό (πάνω από 38,50°C), ευερεθιστότητα, ναυτία και έμετο. Κατά την ωτοσκοπική εξέταση παρατηρούνται φλεγμονώδεις αλλαγές στην τυμπανική μεμβράνη. Πολλές φορές η οξεία μέση ωτίτιδα, που δεν εκδηλώθηκε με την τυπική κλινική της εικόνα είναι δυνατόν ευκολότερα να διαγνωσθεί, παρά να ορισθεί, ενώ η διάγνωση, όσο ατελώς κι αν γίνεται, εξακολουθεί να αποτελεί συνάρτηση του ορισμού της.

 

Μέση ωτίτιδα με εξίδρωμα (Otitis media with effusion) ή κολλώδες ους (glue ear): Ως μέση ωτίτιδα με εξίδρωμα μπορεί να οριστεί η χρόνια φλεγμονή του μέσου ωτός, που συνοδεύεται από συσσώρευση υγρού στην κοιλότητα του μέσου ωτός. Συνήθως αυτή η φλεγμονή είναι ασυμπτωματική και ο πόνος είναι σχετικά ασυνήθιστος.

 

Καθ’υποτροπήν οξεία μέση ωτίτιδα (ΚΟΜΩ): Η πρόκληση περισσοτέρων των τεσσάρων επεισοδίων ΟΜΩ μέσα σε έξι μήνες ή η πρόκληση συχνών επεισοδίων της ΟΜΩ μέσα σε μια περίοδο 6 ή 12 μηνών.(NICE, 2000).

 

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η ΟΜΩ μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Είναι όμως συνηθέστερη στα παιδιά, ξεκινώντας από τη νεογνική ηλικία μέχρι την ηλικία των 12 ετών. Η ΟΜΩ κατά τη νεογνική περίοδο, ενώ μπορεί δύσκολα να διαγνωστεί, εν τούτοις μπορεί να απομονωθεί ή να εντοπιστεί ή να συσχετιστεί με σοβαρές βακτηριακές λοιμώξεις ή άλλες νόσους.

 

Στα βρέφη κάτω των 3 μηνών η ΟΜΩ είναι εντοπισμένη λοίμωξη και δεν σχετίζεται με σοβαρές βακτηριακές λοιμώξεις. Βακτηρίδια που κυριαρχούν είναι ο Streptococcus pneumoniae και ο Haemophilus influenzae, (Sakran W, και συν, 2005). Ένα στα τέσσερα παιδιά πρόκειται να εμφανίσει κάποιο επεισόδιο μέσης ωτίτιδας μέσα στα πρώτα 10 χρόνια της ζωής του, ενώ η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης αυτών των επεισοδίων παρατηρείται στις ηλικίες από 3 ως 6 ετών. Η οξεία μέση ωτίτιδα, που αποκαλείται επίσης οξεία πυώδης μέση ωτίτιδα, είναι η συχνότερη βακτηριακής αιτιολογίας νόσος των νεογνών και των παιδιών στην Ελλάδα, όπως και στις περισσότερες χώρες του υγειονομικά αναπτυγμένου κόσμου.

 

Η ΟΜΩ είναι σχετικά ασυνήθιστη στους ενηλίκους. Το 75% των περιπτώσεων ΟΜΩ συμβαίνουν σε παιδιά κάτω των 10 ετών και συχνότερα στα αγόρια. Συχνότερη εποχή εμφάνισης της νόσου είναι οι χειμερινοί μήνες, (NZGG 1998).

 

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Οι παράγοντες που μπορούν να προδιαθέσουν στην ανάπτυξη της ΟΜΩ είναι οι ανωμαλίες της ευσταχιανής σάλπιγγας, οι ανοσολογικές διαταραχές, οι ιογενείς λοιμώξεις, οι φλεγμονές και χημικοί μεσολαβητές της φλεγμονής. Σύμφωνα με τις ιστολογικές μελέτες της Lilja M, και συν. (2005) το κυτταρικό περιεχόμενο του αμνιακού υγρού (ΚΠΑΥ) προκαλεί μέσα στο μέσον ους μιαν αντίδραση ξένου σώματος, η έκταση και η σοβαρότητα της οποίας εξαρτάται από τη μαζικότητα της επιμόλυνσης.

 

Γιαυτό, εκτός από την υποχρεωτική αναρρόφηση των βρόγχων του νεογνού, η έγκαιρη αναρρόφηση και του ρινοφάρυγγα μπορεί να περιορίσει την είσοδό του αμνιακού υγρού στο μέσον ους και να προληφθεί η ΟΜΩ στα νεογνά. Ένα όμως παρατεταμένο επεισόδιο ΟΜΩ δηλώνει προσβολή των διαφόρων τμημάτων του βλεννογόνου του μέσου ωτός, όπως τούτο έχει φανεί από τις ιστολογικές μελέτες όλων των περιπτώσεων, μετά από μαζική είσοδο αμνιακού υγρού στο μέσον ους.

 

Σ’αυτές τις περιπτώσεις, μετά το πρώτο παρατεταμένο επεισόδιο ΟΜΩ, αν τοποθετηθεί τυμπανοσωληνίσκος αερισμού του μέσου ωτός επιτρέπεται η υποχώρηση του κοκκιωματώδους ιστού στους αεροφόρους χώρους του μέσου ωτός και των εκκριτικών στοιχείων του βλεννογόνου.Η κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος φαίνεται να παίζει μεγάλη σημασία, όχι μόνο στην εκδήλωση της ΟΜΩ, αλλά και στην υποτροπή της.

 

Ο Straetemans M, και συν (2005) αναφέρουν ως αιτία υποτροπής της αμφοτερόπλευρης ΟΜΩ, μετά από τοποθέτηση σωληνίσκου τυμπανοστομίας σε παιδιά, το συνδυασμό χαμηλών επιπέδων ΙgA ή IgG2και την πτωχή λειτουργικότητα της ευσταχιανής τους σάλπιγγας με ελαττωμένα επίπεδα λεκτίνης που συνδέει μανόζη (mannose-binding lectin). Η ανθρώπινη λεκτίνη που συνδέει μαννόζη (ΜBL) αναγνωρίζει μιαν ευρεία σειρά μικροοργανισμών και πυροδοτεί την αρχαιότερη οδό ενεργοποίησης του συμπληρώματος, (Casanova J-L, Abel L., 2004).

Παρά τούτο η συσχέτιση μεταξύ των πολυμορφισμών της MBL και των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού (ΛΑΑ) στα παιδιά είναι αμφιλεγόμενη και απαιτούνται εκτεταμένες προοπτικές έρευνες με κανονική τεκμηρίωση των ΛΑΑ και της πιθανής συνύπαρξης , όπως π.χ. της ατοπίας και περιβαλλοντικών παραγόντων, προκειμένου να καθιερωθεί ο ρόλος των πολυμορφισμών ΜΒLστην προδιάθεση για ΛΑΑ, (Ruskamp JM, και συν, 2006).

 

Ο Nguyen  και συν (2005) βρήκαν ότι στα ατοπικά άτομα υπάρχει όμοιο κυτταρικό και κυτταροκινικό προφίλ του βλεννογόνου του μέσου ωτός και του ρινοφάρυγγα με μια επικρατούσα έκφραση της ιντερλευκίνης-4 (μια Th2 κυτταροκίνη) και μια αυξημένη ηωσινοφιλική διήθηση σε σύγκριση με φυσιολογικά άτομα. Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώνουν τη συσχέτιση μεταξύ της αλλεργίας με συσσώρευση εξιδρώματος στο μέσον ους και υποστηρίζουν την υπόθεση ότι το μέσον ους μπορεί να αποτελεί μέρος του ενιαίου βλεννογόνου του ανώτερου αεραγωγού.

 

Η δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, ανατομικής ή λειτουργικής αιτιολογίας, καθώς και η ευρεία ή παραμένουσα ανοιχτή ευσταχιανή σάλπιγγα αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες πρόκλησης ΟΜΩ. Σε πολλά βρέφη και παιδιά κάτω των 7 ετών υπάρχει διαταραχή του μηχανισμού του ανοίγματος της ευσταχιανής σάλπιγγας. Αυτό μπορεί να παρατηρηθεί και σε παιδιά με υπερωιοσχιστία, λιγότερο χόνδρο στο μέσον ους, η την ύπαρξη μιας οριζόντιας ευσταχιανής σάλπιγγας (φυσιολογικά στους ενήλικες έχει κλίση 45Ί), πράγμα που περιορίζει την αποτελεσματικότητα του τείνοντος την υπερώα μυός.

 

Στα παιδιά με σύνδρομο Down η ευσταχιανή σάλπιγγα παραμένει πάντοτε ανοικτή. Ο Brown PM και συν (1989) ερευνώντας τα ακτινολογικά ευρήματα σε παιδιά με σύνδρομο Down βρήκαν ότι ο ρινοφάρυγγας τους έτεινε να είναι μικρότερος. Αυτό είχε ως επακόλουθο τον περιορισμό του μεγέθους του αεραγωγού από τη συμπλησίαση των μαλακών μορίων. Η γωνία μεταξύ της βάσης του κρανίου και της σκληρής υπερώας ήταν σημαντικά λιγότερο οξεία στα παιδιά με σύνδρομο Down, σε σύγκριση με τα κανονικά παιδιά. Τόσο στα φυσιολογικά βρέφη και παιδιά, όσο και στα παιδιά με υπερωιοσχιστία και σύνδρομο Down η ευσταχιανή σάλπιγγα είναι βραχύτερη και τα βακτηρίδια χρειάζονται βραχύτερο δρόμο για να φτάσουν στο μέσον ους. Η ενεργητική κάθαρση του μέσου ωτός παρεμποδίζεται, αν δεν λειτουργεί κανονικά το κροσσωτό επιθήλιο του βλεννογόνου του, συνεπεία της βλάβης του από διάφορες ιογενείς λοιμώξεις ή βακτηριδιακές τοξίνες, όπως η πνευμολυσίνη που παράγεται από τον Streptococcus pneumoniae.

 

Η στένωση όμως του ισθμού μόνη της δεν φαίνεται να αποτελεί επαρκή αιτία πρόκλησης μέσης ωτίτιδας.Εν τω μεταξύ μέχρι σήμερα δεν υπάρχει μια κλινικά χρήσιμη δοκιμασία ελέγχου της λειτουργίας της ευσταχιανής σάλπιγγας, (Grimmer JF, Poe DS., 2005). Εν πάση περιπτώσει, στους ασθενείς με δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας θα πρέπει να γίνονται in vivo ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες ή δοκιμασίες νυγμού (skin prick tests), και in vitro δοκιμασίες (RAST), για να διαγνωστεί μια αλλεργική ρινίτιδα ή ρινοκολπίτιδα ή ρινοφάρυγγίτιδα ή μια καθυποτροπήν οξεία μέση ωτίτιδα και δοκιμασίες ελέγχου ύπαρξης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

 

Οι υπερτροφικές αδενοειδείς εκβλαστήσεις, οι οποίες και αυτές προδιαθέτουν τη πρόκληση καθυποτροπήν ΟΜΩ (Lubianca Neto JF, και συν, 2006), διότι αποφράσσουν το σαλπιγγικό το σαλπιγγικό όγκωμα θα πρέπει να μικραίνουν με τη χρήση ενδορρινικών τοπικών κορτικοστεροειδών, όπως η ενδορρινική φουορική μομεταζόνη, (Cengel και Αkyol, 2005), η μπεκλομεθαζόνη, βουδεσονίδη, φλουτικασόνη, κ.α. Σε περίπτωση που δεν επέλθει το επιθυμητό αποτέλεσμα πρέπει να γίνεται αδενοειδεκτομή.

 

Οι ασθενείς με παραμένουσα ανοικτή την ευσταχιανή σάλπιγγα, ίσως να ωφεληθούν από την ενδοσκοπική σύγκλεισή της. Τα παιδιά που ζουν σε ατμόσφαιρα παθητικού καπνίσματος έχουν σημαντική προδιάθεση να πάθουν ΟΜΩ. Βρέθηκε ότι η χλωρίδα του οπίσθιου ρινοφάρυγγα των γονέων, που ήσαν καπνιστές περιείχε περισσότερα δυνητικώς παθογόνα μικρόβια, παρόμοια με αυτά που εντοπίστηκαν στα παιδιά τους, που ανάνηψαν από ΟΜΩ, ενώ υπήρχαν λιγότεροι μικροοργανισμοί στους ρινοφάρυγγες γονέων που δεν ήσαν καπνιστές, (Brook και Gober, 2005).

 

Δεν έχει αποδειχτεί πειστικά η σχέση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ), και της ΟΜΩ και απαιτούνται περαιτέρω έρευνες (Lieu JE, και συν, 2005). Παρά τούτο πάντοτε ερευνάται ο ασθενής αν έχει ΓΟΠ, όταν παρουσιάζει υποτροπές ΟΜΩ. Τελικά η ΟΜΩ είναι μια πολυπαραγοντική νόσος που καθορίζεται από έναν αριθμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, (Homoe P, και συν, 1999). Οι σπουδαιότεροι οικονομικοί-δημογραφικοί παράγοντες κινδύνου για τη μέση ωτίτιδα φαίνεται να είναι η χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση και οι επανειλημμένες εκθέσεις ενός παιδιού ανάμεσα σε μεγάλο αριθμό παιδιών , είτε σε παιδικό σταθμό, είτε στο σπίτι του, (Paradise JLκαι συν., 1999).

 

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΘ’ ΥΠΟΤΡΟΠΗΝ ΟΞΕΙΑΣ ΜΕΣΗΣ ΩΤΙΤΙΔΑΣ

Ο Lubianca Neto JF και συν (2006) μελέτησαν στη διεθνή βιβλιογραφία 257 ανασκοπήσεις από το 1966 έως το 2005 του λήμματος "acute otitis media/risk factors τους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου της καθ’ υποτροπήν οξείας μέσης ωτίτιδας σε άτομα ηλικίας μέχρι 18 ετών. Εντοπίστηκαν 9 παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με με τους πάσχοντες και οκτώ με το περιβάλλον τους. Στην πρώτη ομάδα ως τροποποιήσιμοι χαρακτηρίστηκαν η αλλεργία, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η παρουσία αδενοειδών εκβλαστήσεων. Στη δεύτερη κατηγορία περιλήφθηκαν οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, η παραμονή σε βρεφονηπιακό σταθμό, η παρουσία συγγενών/μέγεθος οικογενείας, το παθητικό κάπνισμα, ο μητρικός θηλασμός και η χρήση πιπίλας. Στη συνέχεια οι παράγοντες κινδύνου ταξινομήθηκαν σύμφωνα με το επίπεδο αποδείξεώς τους.

 

Οι αποδεδειγμένοι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου της καθ’ υποτροπήν ΟΜΩ ήσαν η χρήση πιπίλας και η φροντίδα των παιδιών σε βρεφονηπιακό σταθμό. Οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου ήταν η στέρηση του μητρικού γάλακτος, ο συγχρωτισμός με συγγενείς, οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, το παθητικό κάπνισμα και η παρουσία αδενοειδών εκβλαστήσεων. Κανείς τροποποιήσιμος παράγοντας δεν ταξινομήθηκε ως απίθανος. Μεταξύ αυτών που χρειάζονται περαιτέρω μελέτη είναι η αλλεργία, η γαστροισοφαγική παλινδρόμηση και το παθητικό κάπνισμα κατά τη διάρκεια της σύλληψης.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η μέση ωτίτιδα είναι η συνηθέστερη κατάσταση που διαγιγνώσκουν οι παιδίατροι, οι γενικοί ιατροί και οι ωτορινολαρυγγολόγοι. Οι τελευταίοι αντιμετωπίζουν επίσης όλες τις δυσίατες περιπτώσεις ΟΜΩ και έτσι βρίσκονται πάντοτε σε διαγνωστική ετοιμότητα, καθώς ερευνούν τα αίτια της αποτυχίας μιας θεραπείας ή των θεραπειών, που έχουν εφαρμοστεί από τον μη ΩΡΛ. Υπολογίζεται ότι προσβάλλεται από τη νόσο το 70% του παιδιατρικού πληθυσμού.

 

Στην ΟΜΩ σχεδόν πάντοτε υπάρχουν τοπικά συμπτώματα. Κυριαρχεί ο πόνος στο αυτί που πάσχει, ο οποίος μπορεί να είναι εντονότατος και εκφράζεται στα μικρότερα παιδιά με ευερεθιστότητα, κλάμα και τοποθέτηση της παλάμης στο αυτί που πονάει. Μπορεί επίσης να προκληθεί και απώλεια ακοής, λόγω της συσσώρευσης εξιδρώματος στο μέσον ους. Είναι δυνατόν επίσης να εκδηλωθούν συστηματικά συμπτώματα, ανάλογα με την έκταση και τη σοβαρότητα της νόσου, όπως πυρετός, πάνω από 38,5ΊC, απώλεια της όρεξης, ναυτία και έμετος και απώλεια ύπνου. Μερικοί ασθενείς μπορεί να παραπονεθούν για εμβοές, αντήχηση των προσλαμβανομένων ήχων ή ζάλη. Δεν αρκεί η λήψη του ιστορικού για να τεθεί η διάγνωση της ΟΜΩ.

 

Πάντοτε γίνεται ωτοσκόπηση και ελέγχεται η κατάσταση του τυμπάνου. Σε μια τυπική ΟΜΩ προέχει το τύμπανο και χάνονται τα όριά του. Το χρώμα του τυμπάνου τυπικά είναι εξέρυθρο ή κίτρινο, αλλά αυτό έχει μικρότερη σημασία από τη θέση και την κινητικότητά του, την οποία προκαλεί η φλεγμονή. Η ανεύρεση ενός εξέρυθρου τυμπάνου δεν σημαίνει πάντοτε την παρουσία ΟΜΩ. Σε 636 αυτιά ασθενών με ΟΜΩ, που εξετάστηκαν από τον πρώτο συγγραφέα της παρούσης μονογραφίας τα τελευταία 10 έτη βρέθηκαν: 22 φυσιολογικά τύμπανα, 178 με προέχων τύμπανο, 114 με ένεση, 104 θολερής όψης, 92 εξέρυθρα τύμπανα, 66 με υδραερικό επίπεδο, 48 τύμπανα με κίτρινο χρώμα και 12 με πομφολιγώδη μυριγγίτιδα.(λοίμωξη του τυμπανικού υμένα, η οποία συνοδεύεται από επώδυνες πομφόλυγες και έχει σχέση με την ΟΜΩ). Αν έχει προκληθεί ρήξη του τυμπάνου παρατηρείται η παρουσία απεκκρίματος και πύου στον έξω ακουστικό πόρο και ανακούφιση του ασθενούς από τον πόνο. Είτε πρόκειται για τυπική ή άτυπη μορφή οξείας μέσης ωτίτιδας θα πρέπει να γίνεται διάκριση, από την αρχή, μεταξύ της οξείας πυώδους μέσης ωτίτιδας και της μέσης ωτίτιδας με εξίδρωμα (οtitis media with effusion) [Συνώνυμα: κολλώδες ους (glue ear) ή εκκριτική μέση ωτίτιδα].

 

Η δυσφορία που αισθάνεται το παιδί στο αυτί, η εξέρυθρη τυμπανική μεμβράνη ή μόνον ο πυρετός δεν είναι ειδικά διαγνωστικά κριτήρια για την ΟΜΩ. Η διάγνωση της ΟΜΩ θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τους συνδυασμούς των συμπτωμάτων και των σημείων της νόσου. Η μέση ωτίτιδα με εξίδρωμα μπορεί να εμφανιστεί με σημεία και συμπτώματα παρόμοια με αυτά της ΟΜΩ, όπως η βαρηκοΐα, ενώ συνήθως απουσιάζει ο πόνος, ο πυρετός ή η ευερεθιστότητα. Οι δύο αυτοί βασικοί τύποι ωτίτιδας διακρίνονται συνήθως εύκολα μεταξύ τους, αλλά η μέση ωτίτιδα με εξίδρωμα είναι δυνατόν να επιπλακεί, ορισμένες φορές, από επισυμβαίνουσες υποτροπές μέσης πυώδους ωτίτιδας.

 

Οι περιπτώσεις αυτές πρέπει να αντιμετωπίζονται, όπως ακριβώς αντιμετωπίζονται τα επεισόδια οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας. Ο Αsher και συν. (2005) αναφέρουν ότι είναι συνηθισμένο γεγονός η μη ακριβής διάγνωση της ΟΜΩ. Η ανακριβής διάγνωση γίνεται συχνότερα στις απλές περιπτώσεις ΟΜΩ, παρά στις επιπεπλεγμένες και είναι ανεξάρτητη από την ειδικότητα ή την εμπειρία του ιατρού ή την καταγωγή του πάσχοντος παιδιού.

 

Η ασφάλεια στη διάγνωση της ΟΜΩ επιβάλλει, εκτός από τη λεπτομερή λήψη του ιστορικού, να γίνεται και προσεκτική κλινική εξέταση των ώτων, της ρινός (με εύκαμπτο ή ευθύ ρινοφαρυγγοσκόπιο) και των παραρρινίων κοιλοτήτων με υπερήχους Α Mode, του στοματοφάρυγγα, καθώς και της ακουστικής ικανότητας. Η εξέταση των αυτιών με το ωτοσκόπιο μπορεί να αποβεί αρνητική ή αν δεν περέχεται έντονος φωτισμός από τη φορητή ωτοσκοπική συσκευή ή την σταθερή φωτεινή πηγή μπορεί να παραπλανηθεί ο εξεταστής. Σε περίπτωση παρουσίας θετικού ιστορικού ΟΜΩ και αμφίβολων ευρημάτων κατά την κλινική εξέταση, το παιδί πρέπει να εξετάζεται και από ωτορινολαρυγγολόγο.

 

Ο τελευταίος εκτός από την κλασσική κλινική ωτοσκόπηση μπορεί να κάνει και τυμπανομετρικό έλεγχο σε διάφορες συχνότητες, ακόμη δε και στη συχνότητα των 226- Hz, ως εξέταση ρουτίνας, (Harris PK, και συν, 2005). Παρά τούτο η βίντεοτηλεωτοσκόπηση (άμεση ενδοσκόπηση του τυμπάνου και προβολή του υπό μεγάλη μεγέθυνση σε οθόνη) φαίνεται να είναι αποτελεσματικότερη από την απλή ωτοσκόπηση ή την ωτοσκόπηση, υπό πίεση (με πνευματικό ωτοσκόπιο) και από την τυμπανομετρία, όσον αφορά στην ακρίβεια της διάγνωσης της ΟΜΩ, (Shiao AS, Guo YC., 2005).

 

Η ΟΜΩ πρέπει να διαφοροδιαγι-γνώσκεται επίσης από το ωτικό βαροτραύμα , το οποίο προκαλεί έντονο πόνο και εκδηλώνεται συνήθως σε άτομα που έκαναν πρόσφατα αεροπορικό ταξίδι, τη μαστοειδίτιδα, που αναπτύχθηκε από προηγηθέν επεισόδιο ΟΜΩ, την είσοδο ξένου σώματος στον έξω ακουστικό πόρο του αυτιού, που μπορεί να συνοδεύεται από πόνο του αυτιού, την εξωτερική ωτίτιδα, μια ανακλώμενη ωταλγία, που ενώ παραπονείται ο ασθενής για ωτοδυνία, εν τούτοις δεν εμφανίζει τα τυπικά συμπτώματα της ΟΜΩ. Η τελευταία παρατηρείται συνήθως σε ενήλικες. Ο ανακλώμενος στο αυτί πόνος μπορεί να έχει την πρωτοπαθή εστία του σε έγκλειστους γομφίους, οδοντικά αποστήματα, οδοντιατρικές εργασίες, παθήσεις της κροταφογναθικής διάρθρωσης, σε παθήσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Άλλες περιοχές, στις οποίες προκαλείται πρωτοπαθώς ο πόνος και ανακλάται στο αυτί οι φλεγμαίνοντες τραχηλικοί λεμφαδένες, οι σιελογόνοι αδένες και ιδίως η παρωτίδα, η μύτη, οι παραρρίνιοι κόλποι, οι αμυγδαλές, η γλώσσα, ο φάρυγγας, οι μήνιγγες και ο θυρεοειδής (θυρεοειδίτιδα).

ΥΠΕΥΘΥΝΟΙ ΠΑΘΟΓΟΝΟΙ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ

Η ΟΜΩ σχετίζεται στενά με ιογενείς ή βακτηριακές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, αν και διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι το 25% των περιπτώσεων ΟΜΩ δεν σχετίζονται με κάποιο ειδικό παθογόνο, (Κlein, 1995). Οι ιοί απαντώνται στο 25% περίπου των περιπτώσεων με ΟΜΩ και συχνά προηγούνται ή συνυπάρχουν με βακτηριακή λοίμωξη, (Κlein, 1995). Συνεπεία της λοίμωξης και της συμφόρησης του βλεννογόνου του μέσου ωτός αναπτύσσεται αρνητική πίεση στο μέσον ους με επακόλουθο την απόφραξη της ευσταχιανής σάλπιγγας. Έτσι το μέσον ους βρίσκεται υπό αρνητική πίεση, σε σχέση προς την πίεση στο ρινοφάρυγγα. Αν αιφνίδια, για μια στιγμή ανοίξει η ευσταχιανή σάλπιγγα, οι μολυσμένες εκκρίσεις αναρροφώνται από το ρινοφάρυγγα προς το μέσον ους.

 

Αυτό έχει ως επακόλουθο την εγκατάσταση της ΟΜΩ. Όμως ο πιο συνηθισμένος μικροβιακός παράγοντας, που ανευρίσκεται στο υγρό της κοιλότητας του μέσου ωτός είναι ο Streptococcus pneumoniae (Pnc). Στο βακτηρίδιο αυτό οφείλεται το 40% των περιπτώσεων ΟΜΩ, πολλά στελέχη του οποίου έχουν αναπτύξει αντίσταση στην πενικιλλίνη. Ο Pnc είναι επίσης συνηθισμένος άποικος του ρινοφάρυγγα και η επίπτωσή του αυξάνεται περαιτέρω κατά τη διάρκεια μιας ιογενούς λοίμωξης. Ο Streptococcus pneumoniae υπάρχει τόσο στο εξίδρωμα του μέσου ωτός, όσο και στην ανώτερη αεροφόρα οδό στα παιδιά με μέση ωίτιδα και συσσώρευση σ’ αυτό εξιδρώματος. Τα βακτηρίδια που συμμετέχουν σ’αυτή τη διαδικασία πιθανότατα προέρχονται από το ρινοφάρυγγα, επειδή δείχνουν μια στενή γενετική σχέση με τους υπάρχοντες εκεί Pnc, (Tonnaer EL, και συν, 2005)/

 

Ο Syrjanen RK, και συν (2005) βρήκαν ότι η πλειοψηφία των Pnc των επεισοδίων ΟΜΩ αναπτύσσονται σε σχέση με μια νεοαποκτηθείσα φορεία του πνευμονιόκοκκου.

 

Οι κυριότεροι μικροοργανισμοί, οι οποίοι ευθύνονται για την πρόκληση μέσης πυώδους ωτίτιδας,και οι οποίοι έχουν ανιχνευτεί με την αντίδραση αλύσου πολυμεράσης (polymerase chain reaction )εκτός από τον Streptococcus pneumoniae είναι οHaemophilus influenzae (25% των περιπτώσεων με ΟΜΩ, συνήθως σε μικρά παιδιά), Moraxella (Brachmanella) catarrhalis (ευθύνεται για το 10% των λοιμώξεων, ενώ έχουν εμφανιστεί στελέχη της ανθεκτικά στην αμοξυκιλλίνη) και Streptococcus pyogenes. Πολλά στελέχη Haemophilus influenzae και , Moraxella (Brachmanella) catarrhalisπαράγουν β-λακταμάση. Στα παθογόνα βακτηρίδια της ΟΜΩ περιλαμβάνεται και το Alloiococcus otitis (A. otitidis), το οποίο απαντάται μόνον στην ΟΜΩ, ( Hendolin PH, και συν., 1999, Harimaya A, και συν, 2006).

 

Oι προκαλούμενες λοιμώξεις είναι συχνά πολυβακτηριδιακές, αν και είναι δυνατόν να επικρατεί ένας μικροοργανισμός. Τα πραγματικά υπεύθυνα παθογόνα για κάποιο συγκεκριμένο επεισόδιο μέσης πυώδους ωτίτιδας ενδέχεται να είναι δύσκολο να καθορισθούν. Άλλωστε, αν εξαιρέσει κανείς ορισμένες επιπλεγμένες περιπτώσεις μέσης ωτίτιδας, ο ακριβής καθορισμός του υπεύθυνου παθογόνου ή των υπευθύνων παθογόνων δεν έχει και τόση σημασία.

 

Η σύγχρονη αντιβιοτική θεραπεία έχει σχεδιασθεί έτσι, ώστε να είναι σε θέση να αντιμετωπίζει επιτυχώς ένα ευρύ μικροβιακό φάσμα, με συνέπεια να μην υπάρχει γενικά ανάγκη επακριβούς προσδιορισμού του υπεύθυνου παθογόνου μικροοργανισμού ή των υπεύθυνων παθογόνων μικροοργανισμών.

 

Αν και σήμερα σπανίως εκτελείται μυριγγοτομή για τη λήψη εκ του μέσου ωτός υλικού για μικροβιολογική καλλιέργεια, διάφορες σχετικές μελέτες έχουν δείξει ότι, ποσοστό έως και 30% των δειγμάτων που λήφθηκαν μετά από μυριγγοτομή ήταν στην πραγματικότητα στείρα. Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι η παρουσία παθογόνων αφ' εαυτής δεν αποτελεί αναγκαία προϋπόθεση για την εμφάνιση μέσης ωτίτιδας.

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Στόχος της θεραπείας της ΟΜΩ είναι η ανακούφιση του παιδιού ή του ενήλικα από τον πόνο, τη δυσφορία και την ελάττωση της πιθανότητας πρόκλησης επιπλοκών και δυσαρέστων επακολούθων, όπως π.χ. η βαρηκοΐα και οι μόνιμες βλάβες στο μέσον ους. Tα αντιπυρετικά και τα αναλγητικά χορηγούνται χωρίς δισταγμό. Αναλγητικό επιλογής είναι η παρακεταμόλη ή η ιβουπροφαίνη.

 

Η χορήγηση ασπιρίνης δεν συνιστάται σε παιδιά κάτω των 16 ετών. Δεν χορηγούνται στην ΟΜΩ αντιισταμινικά ή αποσυμφορητικά, σύμφωνα με τη συστηματική μελέτη Cochrane, που έγινε σε 2569 παιδιά (Flynn και συν, 2003), διότι αφενός δεν προκαλούν ευεργετικό αποτέλεσμα και αφετέρου προκαλούν παρενέργειες. Σε περιπτώσεις που υπάρχει αλλεργικό υπέδαφος στη νόσο τα αντιισταμινικά και τα αποσυμφορητικά μπορεί να φανούν επωφελή.

 

Όσον αφορά τη χορήγηση αντιβιοτικών, η απόφαση λαμβάνεται βάσει του ιστορικού και της ακριβούς κλινικής εξέτασης και της δυνατότητας συνεχούς παρακολούθησης του ασθενούς από τον ιατρό τα 3 πρώτα εικοσιτετράωρα. H OMΩ είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη νόσος και υποχωρεί μέσα σε τρείς ημέρες μόνη της, χωρίς να χορηγηθούν αντιβιοτικά, (Froom και συν, 1990; Glasziou και συν, 2003). Το να συγκρατηθεί ο θεράπων ιατρός και να μη δώσει αμέσως αντιβιοτικό, αλλά να παρακολουθεί στενά την πορεία της ΟΜΩ, χορηγώντας μόνο αναλγητικά θεωρείται σωστή τακτική για παιδιά από 2 ετών και πάνω και που δεν παρουσιάζουν υψηλό πυρετό και σοβαρό πόνο, (Del Mar C, και συν. 1997), αφού η πλειοψηφία των παιδιών αισθάνονται καλύτερα μέσα σε 24 ώρες, χωρίς αντιβιοτικά.

 

΄Οσον αφορά τα παιδιά κάτω των 2 ετών δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των παιδιών που τους χορηγήθηκε αντιβιοτικό και παιδιών που δεν τους χορηγήθηκε αντιβιοτικό και χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες, (Del Mar C, και συν. 1997). Στα παιδιά κάτω των 2 ετών με ΟΜΩ, παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν πληροφορίες από διπλές τυφλές μελέτες, που να αποδεικνύουν την επιτακτική χορήγηση αντιβιοτικού, εν τούτοις επειδή η νόσος μπορεί να έχει πτωχή πρόγνωση, χορηγούνται χωρίς δισταγμό αντιβιοτικά, (Damoiseaux, και συν 1998), ιδίως όταν η παρακολούθηση της πορείας της νόσου τους είναι δυσχερής.

 

Το αρχικό βήμα στη θεραπεία των μη επιπεπλεγμένων περιπτώσεων παιδιών με ΟΜΩ, από 6 μηνών και πάνω είναι η χορήγηση αναλγητικών. Η κατάλληλη παρακολούθηση του παιδιού εγγυάται την ανακάλυψη της επιδείνωσης της κατάστασής του. Αν το παιδί είναι σοβαρά άρρωστο ή φαίνεται να είναι σηπτικό, τότε τα αντιβιοτικά χορηγούνται με την πρώτη επαφή με το παιδί, (Damoiseaux, 2005).Ο εμβολιασμός κατά του πνευμονιοκόκκου μπορεί να ελαττώσει τα επεισόδια της ΟΜΩ γύρω στο 6-7%, (Westerberg BD, και συν, 2005).Παρά ταύτα η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΟΜΩ με αντιβιοτικό σε άτομα από 2-18 ετών δεν είναι απόλυτα διασαφηνισμένη. Από τη συστηματική μελέτη Cochrane επί επτά υψηλής ποιότητας κλινικών ερευνών σε 2202 παιδιά, αναπτυγμένων χωρών, βγήκαν τα εξής συμπεράσματα.

 

Τα παιδιά που πήραν αντιβιοτικό είχαν ένα σχετικό περιορισμό του πόνου σε ποσοστό 28% μέσα σε 2-7 ημέρες. Η υψηλή συχνότητα αυτόματης λύσης της νόσου (80%) εννοούσε ότι συχνότητα απόλυτου περιορισμού (absolute reduction rate) ήταν 6% με έναν αριθμό που χρειαζόταν θεραπεία [number needed to treat, (NNT)] γύρω στο 17. Η χρησιμοποίηση των αντιβιοτικών δεν περιόρισε τη συχνότητα των επιπλοκών, περιλαμβανομένων και των προβλημάτων της ακοής, αν και τα δεδομένα για τις μακράς διαρκείας επιπλοκές ήταν περιορισμένα. Εξέλιξη σε μαστοειδίτιδα αναφέρθηκε για ένα παιδί, από εκείνα που είχαν πάρει πενικιλλίνη. Η χορήγηση αντιβιοτικών συνοδεύτηκε από αυξημένο αριθμό παρενεργειών, όπως η ναυτία και η διάρροια, (Glasziou και συν, 2003).

 

Αν και είναι γνωστό ότι τα έξι από τα επτά παιδιά, που θα πάθουν ΟΜΩ, είτε δεν χρειάζεται να τους χορηγηθεί αντιβιοτικό, είτε δεν πρόκειται να ανταποκριθούν στο αντιβιοτικό, εν τούτοις και τα επτά από αυτά τα παιδιά πρέπει να λάβουν αντιβιοτικό, διότι κανείς δεν μπορεί να προβλέψει ή να αποδείξει ποιο από αυτά τα παιδιά δεν θα υποστεί τις δυσάρεστες συνέπειες της αποφυγής του αντιβιοτικού. Από την άλλη πλευρά ο Marchetti F, και συν, (2005) αναλύοντας την τακτική 169 παιδιάτρων, που εφάρμοσαν την τακτική ΄΄περίμενε και βλέπε ή βλέποντας και κάνοντας΄΄ ΄ σε 1277 παιδιά με ΟΜΩ, βρήκαν ότι 178 παιδία πήραν αντιβιοτικό με την πρώτη επαφή με τον γιατρό , διότι είχαν ωτόρροια ή καθυποτροπήν ΟΜΩ.

 

Από τα 1099 παιδιά που έπρεπε να πάρουν συμπτωματική θεραπεία μόνον, τα 743 (67.6%) ανένηψαν χωρίς αντιβιοτικό μέσα σε τρεις ημέρες και τα 716 (65.1%) μέσα σε 30, χωρίς να παρατηρηθούν επιπλοκές. Τα αντιβιοτικά χρησιμοποιήθηκαν, όταν συνυπήρχε πυρετός > ή = 38.4Ί C και ερυθρή προέχουσα τυμπανική μεμβράνη. Με τη στρατηγική αυτή τα 2 από τα 3 παιδιά απέφυγαν το αντιβιοτικό. Παρά ταύτα η πλειοψηφία των γιατρών αναφέρει ότι μόνο σε μερικές περιπτώσεις αποφασίζει την εφαρμογή της τακτικής ΄΄περίμενε και βλέπε ή βλέποντας και κάνοντας΄΄ , ενώ ελάχιστοι τη χρησιμοποιούν τακτικά. Η απόφαση της τακτικής εξαρτάται και από τη στάση των γονέων προς τον γιατρό. Όσο πιο μορφωμένοι είναι οι γονείς, τόσο πιο εύκολο είναι να συμμεριστούν την άποψη ΄΄περίμενε και βλέπε΄΄ Επομένως πρέπει πρώτα να αλλάξουν απόψεις οι γιατροί και οι γονείς και μετά να εφαρμοστεί η τακτική του ΄΄περίμενε και βλέπε΄΄, (Finkelstein JA, και συν, 2005).

 

Αν και δεν είναι δυνατόν να προβλεφθεί εξαρχής ποίοι ασθενείς πρόκειται να ευεργετηθούν από την αντιβιοτική θεραπεία, η επικρατούσα γνώμη φαίνεται να είναι ότι το ΄΄οξύ, ερυθρόν ους" χρήζει αντιμετώπισης, ιδιαίτερα αν η κατάσταση αυτή παρατείνεται για διάστημα άνω των 36 ωρών. Οπωσδήποτε όμως εφαρμόζονται και μέτρα που αποτρέπουν την απόφραξη του στομίου της ευσταχιανής σάλπιγγας στα παιδιά, που ταυτόχρονα πάσχουν και από ρινίτιδα ή ρινοκολπίτιδα. Το ίδιο ισχύει και για τα παιδιά όλων των ηλικιών, που αδυνατούν μόνα τους να καθαρίσουν τις ρινικές τους εκκρίσεις, οι οποίες λιμνάζουν στις ρινικές τους κοιλότητες. Η ΟΜΩ θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από την μέση ωτίτιδα με εξίδρωμα (οtitis media with effusion) ή εκκριτική ωτίτιδα, διότι η ΟΜΩ σε πολλές περιπτώσεις μπορεί επιτυχώς να θεραπευτεί, χωρίς να χορηγηθούν αντιβιοτικά και σε άλλες περιπτώσεις είναι επιβεβλημένη η χορήγηση αντιβιοτικών, ενώ εκκριτική ωτίτιδα δεν βελτιώνεται μεν με αντιβιοτικά, αλλά σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να υποχωρήσει μέσα σε 3 μήνες μόνη της, (Ramirez Villasenor I., 2005).

 

Εφόσον οι ασθενείς πάσχουν ταυτόχρονα και από αλλεργική ρινίτιδα εφαρμόζονται τοπικά κορτικοστεροειδή και ενδορρινικά σταθεροποιητικά των μαστοκυττάρων, ανταγωνιστές των υποδοχέων των λευκοτριαινίων (Combs JT., 2004, Skoner DP., 2005) , όπως η μοντελουκάστη (Singulair), o διπλός ανταγωνιστής της ισταμίνης και του παράγοντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (Dual Antagonist of Histamine and Platelet-Activating Factor (PAF), όπως η ρουπαταδίνη (Rupapfin), (Stuebner P, και συν, 2006). Η ρουπαταδίνη δεν χορηγείται σε παιδιά κάτω των 12 ετών. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθούν κορτικοειδή από το στόμα για βραχύ χρονικό διάστημα. Όμως στις ιογενείς ρινίτιδες που συνοδεύονται από ΟΜΩ δεν χορηγούνται αντιισταμινικά και συστηματικά κορτικοστεροειδή.

 

Μεταξύ των θεραπευτικών μέτρων που πρέπει να εφαρμόζονται είναι και ο συχνός και επανειλημμένος καθαρισμός των ρινικών κοιλοτήτων από τις εκκρίσεις. Δεν αρκεί ο απλός καθαρισμός της μύτης με απλό ισότονο φυσιολογικό ορό. Αποδείχτηκε ότι η χρήση υπερτόνου διαλύματος φυσιολογικού ορού με σταθεροποιημένο pH (Osmoclean hypertonic nasal spray), πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας ευνοεί, αφενός τον καθαρισμό της μύτης και αφετέρου προκαλεί φυσική ρινική αποσυμφόρηση, επειδή δρα με το μηχανισμό της ώσμωσης (Parsons και Wald, 1996). Σχεδόν όλα τα παιδιά που αντιμετωπίζονται με τον τρόπο αυτόν βελτιώνονται μέσα σε 1-3 μέρες. Εφόσον το παιδί εξακολουθεί να χειροτερεύει ή να μη βελτιώνεται μετά την πάροδο 36 ωρών, όλοι ανεξαρτήτως συνιστούν την έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας. Όμως, στην πράξη, σχεδόν όλοι οι ιατροί, ευθύς εξαρχής χορηγούν αντιβιοτικά, συχνά σε συνδυασμό με αναλγητικά, εφόσον δεν υφίσταται τρόπος να εξακριβωθεί ποιοι ασθενείς πρόκειται να βελτιωθούν χωρίς τη βοήθεια αντιβιοτικής θεραπείας.

 

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας πρέπει να γίνεται επανεκτίμηση της κατάστασης των ασθενών, ώστε να επιβεβαιώνεται η βελτίωσή τους. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί μετά την πάροδο 3 έως 4 ημερών ότι η κατάσταση του παιδιού χειροτερεύει, αντί να βελτιώνεται, θα πρέπει πιθανώς να θεωρείται ότι ο υπεύθυνος μικροοργανισμός παράγει β-λακταμάση. Αν έχει χορηγηθεί στον ασθενή –π.χ. η αμοξυκιλλίνη, αυτή θα πρέπει να αντικαθίσταται από κάποιο άλλο αντιβιοτικό, το οποίο να είναι αποτελεσματικό έναντι των μικροοργανισμών αυτών, που παράγουν βήτα-λακταμάσες.

 

Το 2005, βρέθηκαν πολλά αντιβιοτικά να έχουν ελαττωμένη δράση κατά του Streptococcus pneumoniae, ο οποίος είναι ένας μείζων παράγοντας λοιμώδους νόσου. Ο Mignard S, και συν (2005) αξιολόγησαν την ευαισθησία των αντιβιοτικών και οροομάδες στελεχών Streptococcus pneumoniae,που απομόνωσαν από ασθενείς ενήλικους και παιδιά με βακτηριαιμία, μηνιγγίτιδα και οξεία μέση ωτίτιδα, κατά τη χρονική περίοδο 1997-2003 στη Βρεττάνη της Γαλλίας. Το 2003, 62% των στελεχών που απομόνωσαν δεν ήσαν ευαίσθητα στην πενικιλλίνη, ενώ το 11% ήσαν τελείως ανθεκτικά.

 

Η επίπτωση της αντίστασης στην ερυθρομυκίνη ήταν 63%. Οι συχνότητες των αντιστάσεων ήσαν υψηλότερες σε στελέχη που απομονώθηκαν από παιδιά, παρά από ενήλικες. Οι συχνότερες οροομάδες που απομονώθηκαν ήσαν οι 19 και 14 , ενώ η 19 ήταν αυτή που απομονώθηκε περισσότερο σε παιδιά. Η εμφάνιση αυτής της οροομάδας μπορεί να είναι το επακόλουθο της χρησιμοποίησης του επταδύναμου συνεζευγμένου εμβολίου που εισήχθη στη Γαλλία το 2001. Θα χρειαστεί επαγρύπνηση στο μέλλον μετά τον εμβολιασμό, ώστε να ανιχνευτούν οι οροομάδες που θα εμφανιστούν και η αντίσταση μεταξύ των στελεχών S. pneumoniae.

 

Η ανάπτυξη αντιμικροβιακής ανθεκτικότητας του Streptococcus pneumoniae μεταξύ των παιδιών με ΟΜΩ ερευνήθηκε στο νότιο Ισραήλ από τον Barkai G, και συν (2005) επί 6 έτη. Παρατηρήθηκε ότι σταδιακά περιορίστηκε η συνταγογραφία , ιδίως της πενικιλλίνης και της ερυθρομυκίνης. Αντίθετα παρατηρήθηκε αύξηση της συνταγογραφίας της αζιθρομυκίνης τη χρονική περίοδο 1998-2001 με παράλληλη αύξηση της ανθεκτικότητας προς τις μακρολίδες και πολυφαρμακευτική αντίσταση. Αναφέρεται ότι η κλινική αποτελεσματικότητα της αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος έχει βρεθεί ιση με αυτήν της αζιθρομυκίνης στα παιδιά με οξεία μέση ωτίτιδα, (Guven M, και συν, 2006).

 

Η αντίσταση των βακτηριδίων προς την στην πενικιλλίνη σχετίστηκε με την αντίσταση στις μακρολίδες. Τα ευρήματα αυτά δηλώνουν με έμφαση ότι η αζιθρομυκίνη επηρεάζει την αυξημένη αντιμικροβιακή αντίσταση, περιλαμβανομένης και της πολυφαρμακευτικής αντίστασης προς τον S. pneumoniae. Εξαιτίας της αντίστασης τουS. Pneumoniae προς την πενικιλλίνη, οι Ωτορινολαρυγγολόγοι δεν διακινδυνεύουν να χορηγήσουν την κλασική αντιβιοτική αγωγή με αμοξυκιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη και κλαβουλανικό και έχουν στραφεί προς της κεφαλοσπορίνες, οι οποίες είναι αποτελεσματικές έναντι τέτοιων παθογόνων μικροοργανισμών. Οι κεφαλοσπορίνες διαθέτουν την υψηλότερη βακτηριολογική και κλινική αποτελεσματικότητα και τούτο έχει μεγάλη σημασία για την καλύτερη δυνατή αντιβιοτική θεραπεία, (Pichichero ME. 2006).

 

Έτσι οι κεφαλοσπορίνες έχουν πλέον καταστεί η θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση ακόμα και του αρχικού επεισοδίου της μέσης πυώδους ωτίτιδας. Παρά ταύτα οι ασθενείς μπορεί να μη δείξουν θεραπευτικό αποτέλεσμα και για άλλους λόγους, όπως η πτωχή βιοδιαθεσιμότητα του χορηγουμένου αντιβιοτικού, η παρουσία μεγάλου αριθμού βακτηριδίων, τα οποία περιβάλλονται από μια μήτρα εξωπολυσακχαρίτη, η οποία έχει ονομαστεί ΄΄βιοφίλμ ή βιομεμβράνη΄΄. Μέσα στο βιοφίλμ τα βακτηρίδια αναπτύσσονται προστατευμένα από τη δράση των αντισωμάτων, φαγοκυττάρων και των αντιβιοτικών, (Lasa I, και συν. 2005).

 

Το βιοφίλμ ή βιομεμβράνη αποτελεί μορφή μικροβιακής διαβίωσης. Οι μικροοργανισμοί μπορούν να ζουν και να πολλαπλασιάζονται, ως εξατομικευμένα κύτταρα, που κολυμπούν ελεύθερα στο περιβάλλον ή μπορεί να αναπτυχθούν ως πολυκυτταρικές κοινωνίες υψηλής οργάνωσης εγκλεισμένες σε μια αυτοπαραγόμενη πολυμερική μήτρα, που έρχεται σε στενή σχέση με επιφάνειες και μεσοδιαστήματα επιφανειών. Αυτή η μορφή μικροβιακής διαβίωσης ονομάζεται βιομεμβράνη ή βιοφίλμ. Η έρευνα των τελευταίων ετών για τους παράγοντες, που συμμετέχουν στην ανάπτυξη βιομεμβρανών αποκάλυψε, ότι βακτηριδιακά είδη που σχετίζονται εκ του μακρόθεν κάνουν κατεπανάληψη χρήση των ίδιων στοιχείων για να παραγάγουν βιομεμβράνες ή βιοφιλμς. Αυτά τα κοινά στοιχεία περιλαμβάνουν μια ομάδα πρωτεϊνών που περιέχουν περιοχές GGDEF/EAL , επιφανειακές πρωτεΐνες ομόλογες στο Bap του Staphylococcus aureus και μερικούς τύπους εξωπολυσακχαριτών, όπως η κυτταρίνη και η poly-beta-1,6-N-acetylglucosamine,(Lasa I. , 2006).

 

Ο εμβολιασμός των παιδιών με καθυποτροπήν ΟΜΩ με το επταδύναμο συνεζευγμένο πνευμονοκοκκικό εμβόλιο (PCV7) δεν είχε προστατευτικά αποτελέσματα, (van Kempen MJ, και συν 2005). Παρά τούτο σύμφωνα με νεώτερες έρευνες το PCV7 έδειξε να περιορίζει τη συχνότητα της ΟΜΩ που οφειλόταν σε Streptococcus pneumoniae κατά 34% και να περιορίζει τη συνολική συχνότητα της ΟΜΩ κατά 6% - 8%. Πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν αυξήσεις στην αναλογία του Haemophilus influenzae και της Moraxella catarrhalis στο υγρό του μέσου ωτός των παιδιών πού είχαν ανοσοποιηθεί με PCV7.

 

Δεν υπάρχουν ανακοινώσεις προς το παρόν για τα αποτελέσματα του PCV7 που να αφορούν τα τρια παθογόνα σε συνδυασμό, , είτε στο υγρό του μέσου ωτός, είτε στο ρινοφάρυγγα παιδιών με ΟΜΩ . Ο Revai K, και συν. (2006) ερεύνησαν την επίδραση του PCV7 στον αποικισμό του ρινοφάρυγγα με παθογόνα βακτηρίδια κατά τη διάρκεια μιας ΟΜΩ σε εποχές πριν από τον εμβολιασμό με PCV7 και μετά το PCV7. Τετρακόσια δεκαεπτά παιδιά (6 μηνών έως 4 ετών) περιλήφθηκαν στις μελέτες της ΟΜΩ μεταξύ του Σεπτεμβρίου 1995 και του Δεκεμβρίου του 2004. Από αυτά τα παιδιά τα 200 περιλήφθηκαν πριν από τη χρήση του εμβολίου (ιστορικοί μάρτυρες) και 217 παιδιά περιλήφθηκαν στη μελέτη μετά την έναρξη του εμβολιασμού με PCV7. (101 ήσαν υποανοσοποιημένα και τα 116 ήσαν ανοσοποιημένα).

 

Αν και η συχνότητα του ρινοφαρυγικού αποικισμού για τον S pneumoniae δεν διέφερε μεταξύ των τριών ομάδων, εν τούτοις μια σημαντικά υψηλότερη αναλογία των ανοσοποιηθέντων παιδιών με PCV7 και βρέθηκαν με αποικίες με M catarrhalis. Συνολικά, ο μέσος αριθμός τύπων παθογόνων βακτηριδίων που απομονώθηκαν από τα ανοσοποιημένα παιδιά (1.7) ήταν σημαντικά υψηλότερος από το μέσο αριθμό των μαρτύρων (1.4). Η αύξηση του βακτηριδιακού αποικισμού του ρινοφάρυγγα κατά τη διάρκεια της ΟΜΩ θα μπορούσε να συσχετιστεί με μιαν αύξηση των παθογόνων της ΟΜΩ και θεωρητικά μπορεί να προδιαθέσει τα ανοσοποιημένα παιδιά με PCV7σε μια υψηλότερη συχνότητα αποτυχίας της αντιβιοτικής θεραπείας ή καθ’υποτροπήν ΟΜΩ, (Revai K, και συν, 2006). Επίσης αναφέρεται ότι με τά την εισαγωγή του PCV7 περιορίστηκαν σημαντικά οι επισκέψεις των παιδιών κάτω των δύο ετών, με ΟΜΩ. Η Συντήρηση αυτής της τάσης θα προκαλέσει σημαντικό περιορισμό της επιβάρυνσης από ΟΜΩ και θα ενισχύσει περαιτέρω τη διαφορά κόστους αποτελεσματικότητας του PCV7 , (Grijalva CG, και συν, 2006).

 

Η εφαρμογή ομοιοπαθητικής θεραπείας φαίνεται απίθανο να είναι επωφελής στη θεραπεία της ΟΜΩ, όπως έδειξε μια τυχαιοποιημένη ελεγμένη δοκιμή ομάδας επί ασθενών που πήραν ομοιοπαθητικά φάρμακα και επί ομάδας ασθενών που πήραν συμβατική θεραπεία. Μειονέκτημα αυτής της εργασίας ήταν ότι ήταν μικρή και μικρής μεθοδολογικής ποιότητας, (Friese και συν, 1997). Η χρήση τσίχλας, σιροπίου, τροχίσκων ξυλιτόλης (φυτικής προελεύσεως ουσία) έχει δείξει αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της οξείας μέσης ωτίτιδας, (Blazek-O'Neill B., 2005).

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Αν παρά τα θεραπευτικά μέτρα που έχουν εφαρμοστεί ο ασθενής πονάει υπερβολικά, ο πυρετός δεν υποχωρεί , υπάρχει έντονη προβολή της τυμπανικής μεμβράνης ή όταν η ΟΜΩ δεν υποχωρεί και εμφανίζεται κάποια ενδοκρανιακή ή ενδοκροταφική επιπλοκή, επιβάλλεται να γίνει εκκενωτική παρακέντηση του μέσου ωτός (μυριγγοτομή) στα δύο κάτω τεταρτημόρια της. Το υγρό που συλλέγεται αποστέλλεται για να καλλιεργηθεί και να εντοπιστεί ο παθογόνος μοκροοργανισμός. (Δανιηλίδης Ι., 2002).

 

Η μυριγγοτομή γίνεται στα παιδιά με γενική αναισθησία, ενώ στους ενηλίκους με τοπική αναισθησία, είτε με περιοχική διήθηση του έξω ακουστικού πόρου με διάλυμα ξυλοκαϊνης ή με την επίθεση διαλύματος φαινόλης 80% στον τυμπανικό υμένα με ειδικό στυλεό. Η τομή γίνεται με ειδικό λογχοειδές μαχαιρίδιο κάθετα ή παράλληλα προς τις ακτινωτές ίνες του τυμπανικού υμένα κυρίως στο πρόσθιο ημιμόριο του τυμπανικού υμένα.

 

Δεν πρέπει να γίνεται μυριγγοτομή στο οπίσθιο και άνω τεταρτημόριο του τυμπανικού υμένα, λόγω κινδύνου τραυματισμού των ακουστικών οσταρίων, (Χελιδόνης Ε. 2002). H τυμπανοστομία με Laser CO2 ή με ραδιοσυχνότητα και η τοποθέτηση σωληνίσκων τυμπανοστομίας αποτελεί μια ασφαλή εναλλακτική τεχνική αποχέτευσης της κοιλότητας του μέσου ωτός σε ενήλικους ασθενείς με ΟΜΩ, (Prokopakis E και συν., 2002). H μυριγγοτομή με Laser έχει χρησιμοποιηθεί στην ΟΜΩ σε ασθενείς διαφόρων ηλικιών, αντί για τη χορήγηση αντιβιοτικών, προκαλώντας μεγάλη ανακούφιση των συμπτωμάτων και θεραπεία της ΟΜΩ. (Cohen D, και συν. 2001).

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

Το φάρμακο εκλογής που πρέπει να χορηγείται σε μια ΟΜΩ πρέπει να απορροφάται καλά, να διεισδύει εύκολα στο μέσον ους, καθώς και στους παραρρινίους κόλπους, δεδομένου, ότι στις περισσότερες περιπτώσεις ο ασθενής πάσχει και από ρινοκολπίτιδα. Επί πλέον μεταξύ των ίσης αποτελεσματικότητας φαρμάκων πρέπει να επιλέγονται εκείνα, που δεν συνοδεύονται από ενοχλητικές ή μη αναστρέψιμες παρενέργειες .

Η συχνότητα των παρενεργειών που παρατηρούνται με τα αντιβιοτικά, τα οποία έχουν χρησιμοποιηθεί την τελευταία δεκαετία στη θεραπεία της ΟΜΩ , είναι τόσο υψηλή, ώστε να υπολογίζεται ότι για κάθε παιδί που ωφελείται από τα αντιβιοτικά ένα άλλο πάσχει από τις παρενέργειές του. Τα παιδιά με ΟΜΩ που παθαίνουν παρενέργειες από τα αντιβιοτικά διακόπτουν τη λήψη τους με αποτέλεσμα η νόσος ή να υποχωρήσει μόνη της ή να εμφανιστούν οι επιπλοκές της ή να περιπέσει η νόσος σε χρονία εκκριτική έχει μελετηθεί ωτίτιδα (NZGG, 1998). Βάσει αυτών των γνώσεων οι συγγραφείς του παρόντος απέκτησαν σημαντική εμπειρία στη θεραπεία της ΟΜΩ, χρησιμοποιώντας μεταξύ των άλλων κεφακλόρη (Aggarwal M, και συν, 2005. Τα κριτήρια της θεραπευτικής επιλογής των παραπάνω αντιβιοτικών ήταν η κλινική τους αποτελεσματικότητα και η πρόκληση ελάχιστων και αναστρέψιμων πάντοτε ανεπιθύμητων ενεργειών.

 

Η κλινική αποτελεσματικότητα και ανεκτικότητα προς την κεφακλόρη μελετήθηκε σε 620 παιδία ηλικίας 2-12 ετών με μη υποτροπιάζουσα ΟΜΩ την τελευταία πενταετία (2000-2005). Στα 310 παιδιά δόθηκε κεφακλόρη σε δόση 50mg/kg/die σε δύο δόσεις επί 5 ημέρες, ενώ σε 310 παιδιά χορηγήθηκε κεφακλόρη σε δόση 40mg/kg/die σε δύο δόσεις επί 10 ημέρες. Στο τέλος της θεραπείας 96.3% των ασθενών θεραπεύτηκαν μετά από θεραπεία 5 ημερών, ενώ από τα παιδιά που πήραν επί δεκαήμερο την κεφακλόρη , θεραπεύτηκε το 95, 5%. Και στις δύο ομάδες ασθενών εφαρμόστηκε καθαρισμός των ρινικών κοιλοτήτων με υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού (Οsmoclean hypertοnic nasal spray) πολλές φορές την ημέρα επί δεκαήμερον.

 

Μετά από περίοδο 2 μηνών από το τέλος της θεραπείας παρατηρήθηκε υποτροπή σε 30 και 25 παιδιά αντιστοίχως. Όσον αφορά τις παρενέργειες αυτές ήσαν ήπιες και αναστρέψιμες, χωρίς να αναγκάσουν τους ασθενείς να διακόψουν τη θεραπεία και έφτασαν στο 5.2% στην πρώτη ομάδα και 6.9 στην δεύτερη ομάδα. Το ποσοστό των γαστρεντερικών διαταραχών έφθασε στο 2.3% και 2.4 αντιστοίχως σε κάθε ομάδα, οι οποίες δεν υποχρέωσαν τους ασθενείς να διακόψουν τη θεραπεία. Παρόμοιες παρατηρήσεις έχει κάνει και ο Catania S και Gallo A (2004).

 

Η διάρκεια της χορήγησης του αντιβιοτικού στην ΟΜΩ αποτελεί πεδίο αντικρουόμενων απόψεων. Η συνήθης πρακτική των συγγραφέων συνίσταται στη θεραπευτική αντιμετώπισή της ΟΜΩ για διάστημα 5-10 ημερών. Κατά κανόνα οι περισσότερες περιπτώσεις μέσης ωτίτιδας βελτιώνονται σημαντικά μέσα σε 72 ώρες και για το λόγο αυτό, η συμμόρφωση των ασθενών σε θεραπεία διάρκειας άνω των 5 έως 7 ημερών συχνά καθίσταται προβληματική.

 

Η χορήγηση στον έξω ακουστικό πόρο τοπικώς ενσταλλαζομένων αντιβιοτικών ή συνδυασμών αντιβιοτικών με κορτικοστεροειδή δεν έχει θέση στη θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας. Η χορήγηση αποσυμφορητικών ή αντιισταμινικών παίζει περιορισμένο ρόλο στην αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης. Εφόσον κάποιος παιδιατρικός ασθενής είναι πολύ αλλεργικός, είναι δυνατή η χρησιμοποίηση ρινικών σταγόνων ή, σε ορισμένες περιπτώσεις, και ενός συστηματικού αποσυμφορητικού (π.χ. μιας συμπαθητικομιμητικής αμίνης) της μοντελουκάστης (Singulair), της ρουπαταδίνης (Rupafin) ή ακόμη και κορτικοστεροειδούς από το στόμα. Η χρήση των φαρμάκων αυτών όμως συνιστάται μόνον σε επιλεγμένες περιπτώσεις για την ύφεση των συμπτωμάτων των ασθενών και δεν πρέπει να γενικεύεται σε όλους ανεξαρτήτως τους ασθενείς.

 

Άλλο αντιβιοτικό που έχει χρησιμοποιηθεί στην καθυ’ποτροπήν ΟΜΩ των παιδιών, αλλά και στις περιπτώσεις εκείνες που αποτυγχάνουν οι θεραπείες, οι οποίες προαναφέρθηκαν είναι η γκατιφλοξασίνη (ανήκει στις φθοριοκινολόνες). Χορηγώντας γκατιφλοξασίνη σε παιδιά με καθ’ υποτροπήν ή αθεράπευτη ΟΜΩ μια φορά την ημέρα από το στόμα, σε δόση 10 mg/kg προκλήθηκαν τα ίδια θεραπευτικά αποτέλεσμα και καλή ανοχή, όπως όταν χορηγείται αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ δύο φορές την ημέρα. Δεν υπήρξαν αποδείξεις αρθροτοξικότητας ή ανάδυσης ανθεκτικών βακτηριδίων προς την γκατιφλοξασίνη στα παιδιά που τους χορηγήθηκε αυτό το φάρμακο, (Sher L και συν, 2005).

 

Η χορήγηση κεφντινίρης (Omnicef), που είναι ημισυνθετική κεφαλοσπορίνη, σε μικρά παιδιά με μη αθεράπευτη ΟΜΩ υπήρξε υπήρξε εξίσου αποτελεσματική, όσο η χορήγηση υψηλών δόσεων αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικού οξέος, αλλά κατά τι λιγότερο αποτελεσματική κατά την ανάλυση των πρωτοκόλλων της έρευνας. Από τη γονεϊκή πλευρά η κεφντινίρη χορηγήθηκε ευκολότερα, είχε καλύτερη γεύση, προκάλεσε λιγότερες διάρροιες και προκάλεσε υψηλότερη προσκόλληση στη θεραπεία σε σύγκριση προς την υψηλή δόση της αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικού οξεος, (Cabri W, και συν,2006).

 

ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΟΜΩ

Τα καθ’υποτροπήν επεισόδια της ΟΜΩ που μπορεί να εμφανιστούν σε ορισμένα παιδιά μπορεί να προκληθούν λόγω αποτυχίας της θεραπείας ή εγκατάστασης νέας λοίμωξης με κάποιο νέο παθογόνο, (Leibovitz και συν, 2003). Σε πολλές περιπτώσεις τα αίτια που προκαλούν υποτροπές της μέσης ωτίτιδας δεν έχουν επαρκώς αποσαφηνισθεί και κατανοηθεί, αλλά είναι πιθανόν ότι οι παράγοντες που οδηγούν στην εκδήλωση του αρχικού επεισοδίου συμβάλλουν επίσης και στην εμφάνιση των υποτροπών.

 

Στα νεότερα παιδιά, μεταξύ των παραγόντων αυτών συγκαταλέγονται: οι διάφορες λοιμώξεις των ανώτερων αναπνευστικών οδών, η ρινική απόφραξη ανατομικής ή λειτουργικής αιτιολογίας (χρόνια αλλεργική ρινίτιδα), η διαβίωση πολλών ατόμων υπό συνθήκες στενού συγχρωτισμού, καθώς και η έκθεση των παιδιών στον καπνό των τσιγάρων των γονέων τους. Κάτω από τέτοιες συνθήκες, τα παιδιά συχνά αναπτύσσουν επεισόδια μέσης ωτίτιδας, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια των χειμερινών μηνών, αλλά συνήθως βελτιώνονται κατά τη διάρκεια των θερινών μηνών, οπότε τείνουν να ξεπεράσουν αυτή την ευαισθησία τους.

 

Πάντως, οι υποτροπές αποτελούν ένα διαφορετικό κλινικό πρόβλημα από το αρχικό επεισόδιο της μέσης ωτίτιδας. Σε περιπτώσεις υποτροπής, βασική σημασία έχει ο επανέλεγχος του ασθενούς για να διαπιστωθεί μήπως διάφορα περιβαλλοντικά προβλήματα ή άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως π.χ. αλλεργικά αίτια ή υφιστάμενες λοιμώξεις του αναπνευστικού, συμβάλλουν στην έκλυση των υποτροπών. Αν οι υποτροπές εγκαθίστανται σε ένα υπέδαφος χρονίας εκκριτικής μέσης ωτίτιδας, ο πιο αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης των υποτροπών της ΟΜΩ και της χρονίας εκκριτικής μέσης ωτίτιδας είναι η εισαγωγή σωληνίσκων αερισμού (ventilatlon tubes) και ο πλήρης αλλεργιολογικός και ανοσολογικός έλεγχος.

 

Η τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα των υποτροπών της μέσης ωτίτιδας -τουλάχιστον για όσο διάστημα διατηρείται η βατότητά τους και δεν επισυμβαίνει απόφραξη τους. Η τοποθέτηση τέτοιων σωληνίσκων ενδείκνυται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα μέση ωτίτιδα, η οποία δεν ανταποκρίνεται σε σαφέστατα επαρκή αντιβιοτική θεραπεία, καθώς και στη λήψη όλων των ενδεικνυομένων μέτρων συμπτωματικής αντιμετώπισης της.

 

Η υποτροπή της αμφοτερόπλευρης ΟΜΩ μετά από τοποθέτηση σωληνίσκου αερισμού είναι πιθανότερη σε παιδιά με συνδυασμό χαμηλών επιπέδων IgA ή χαμηλών επιπέδων IgG2 με πτωχή λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας και ελαττωμένα επίπεδα ανθρώπινης λεκτίνης που συνδέει μανόζη (mannose-binding lectin), (Straetemans M, και συν., 2005).

 

Όταν υπάρχει υποψία χρόνιας λοίμωξης των αδενοειδών εκβλαστήσεων, η αδενοτομή μπορεί να αποβεί απωφελής στη θεραπεία της μέσης ωτίτιδας σε παιδιά μεγαλύτερα των 4 ετών και στα οποία έχει προηγηθεί σωληνίσκος τυμπανοστομίας ή αερισμού στον τυμπανικό υμένα, (Mattila PS., 2006)

 

Ο ρόλος των βιομεμβρανών (biοfilms) στην καθ’ υποτροπήν οξεία και χρονία μέση ωτίτιδα

Οι βιομεμβράνες ( Biofilms) θεωρούνται οι αιτίες των επίμονων, χρόνιων λοιμώξεων του ΩΡΛ συστήματος, που είναι ανθεκτικές στα αντιβιοτικά. Οι βιομεμβράνες αποτελούν αποικίες βακτηριδίων που είναι ενθυλακωμένες σε μια μήτρα από εξωκυττάριες πολυμερείς ουσίες, που συντίθενται από αυτά τα βακτηρίδια και προσκολλώνται σε ένα ξένο σώμα ή μιαν επιφάνεια βλεννογόνου ενός ξενιστή με διαταραγμένη άμυνα.

 

Οι βιομεμβράνες σχηματίζονται με μια διαδικασία πέντε σταδίων που κατευθύνονται από ενδοβακτηριδιακά συστήματα ενδοεπικοινωνίας. Τα βακτηρίδια μέσα στις βιομεμβράνες εκφράζουν διάφορα βακτηρίδια και έχουν σημαντικά; Διαφορετικούς φαινοτύπους από τα αντίστοιχα βακτηρίδια που βρίσκονται εκτός των βιομεμβρανών. Η απόσπαση κυττάρων, η παραγωγή ενδοτοξίνης, η αύξηση της αντίστασης του αμυντικού συστήματος του ξενιστή, και η διάταξη μιας φωλιάς για τη γένεση ανθεκτικών μικροοργανισμών είναι διαδικασίες που γίνονται στις βιομεμβράνες, που θα μπορούσαν να προκαλέσουν τη διαδικασία της λοίμωξης. Αποτελεσματικές στρατηγικές πρόληψης και αντιμετώπισης είναι η διακοπή της διακυτταρικής χημικής επικοινωνίας (quorum sensing), δηλαδή της διαδικασίας με την οποία πολλά βακτηρίδια συντονίζουν τη γονιδιακή τους έκφραση σύμφωνα με την τοπική πυκνότητα του πληθυσμού τους, παράγοντας σηματοδοτικά μόρια.

 

Ανακοπή των σχετιζομένων γονιδίων, διάσπαση της προστατευτικής υπερπολυμερούς μήτρας των βιομεμβρανών, τη χορήγηση μακρολιδών (κλαριθρομυκίνη και ερυθρομυκίνη) και το μηχανικό καθαρισμό των βιομεμβρανών από τους ιστούς, στους οποίους έχουν αναπτυχθεί, (Vlastarakos et al, 2007).

 

Η χρονία μέση εκκριτική ωτίτιδα είναι χρονία μέση ωτίτιδα με εξίδρωμα (otitis media with effusion). Στο υπέδαφος της χρονίας εκριτικής ωτίτιδας μπορεί να εκδηλωθεί και μια καθυποτροπήν οξεία μέση ωτίτιδα. Το ίδιο μπορεί να συμβεί και χρονία μέση ωτίτιδα. Η τελευταία χαρακτηρίζεται από λύση της κλινικής της λοίμωξης και του εξιδρώματος του μέσου ωτός μεταξύ των επεισοδίων. Οι βακτηριδιακές καλλιέργειες είναι θετικές μόνο στο ένα τέταρτο των ασθενών που έχουν μέση ωτίτιδα με εξίδρωμα. Σύμφωνα με μελέτες που έχουν προηγηθεί έχει επιδειχτεί ότι υπάρχουν μεταβολικώς ενεργά βακτηρίδια σε αρνητικές καλλιέργειες εξιδρωμάτων από μέσον ους παιδιών και ότι η λοίμωξη με Haemophilus injluenzae σε πειραματικό μοντέλο μέσης ωτίτιδας σε chinchilla έχει ως επακόλουθο τη δημιουργία βιομεμβρανών ή βιοφίλμς, προσκολλημένων στο βλεννογόνο του μέσου ωτός.

 

Τούτο δηλώνει ότι η χρονία μέση ωτίτιδα θα μπορούσε να είναι το επακόλουθο της λοίμωξης από τις βιομεμβράνες του βλεννογόνου του μέσου ωτός. Ο Hall-Stoodley L, και οι συν, (2006), παρακινούμενοι από την επίδειξη σχηματισμού βιομεμβρανών σε ζωικό πειραματικό μοντέλο μέσης ωτίτιδας με εξίδρωμα, εκτίμησαν το εάν η καθυποτροπήν μέση ωτίτιδα στους ανθρώπους σχετίζεται με τις βιομεμβράνες.

 

Γι’ αυτό το λόγο πήραν ιστολογικά δείγματα από το βλεννογόνο του μέσου ωτός 26 παιδιών, που έπασχαν από χρονία εκκριτική ωτίτιδα ή καθ’ υποτροπήν οξεία μέση ωτίτιδα (μέσης ηλικίας, 2.5 ετών με διακύμανση της ηλικίας 0.5-14 έτη) στα οποία τοποθετήθηκαν σωληνίσκοι τυμπανοστομίας. Τα δείγματα αυτά συγκρίθηκαν με δείγματα του μέσου ωτός από 3 μη μολυσμένα μέσα ώτα παιδιών και μη μολυσμένα ώτα ενηλίκων στους οποίους έγινε κοχλιακή εμφύτευση. Από τα 26 παιδιά με ωτίτιδα, τα 13 (50%) είχαν εκκριτική ωτίτιδα (otitis media with effusion), τα 20 (77%) είχαν καθυποτροπήν μέση ωτίτιδα (recurrent otitis media) και τα 7 (27%) είχαν και τα δυο. Είκοσι επτά αυτιά (52%) είχαν εξιδρώματα.

 

Μόνο τα 5 από τα 27 εξιδρώματα (19%) είχαν θετικές καλλιέργειες για κάποιο από τα τρία παθογόνα βακτηρίδια της μέσης ωτίτιδας (Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Moxarella catarrhalis), ενώ τα 24 εξιδρώματα που εξετάστηκαν με την αντίδραση αλυσίδας πολυμεράσης [polymerase chain reaction (PCR)] ήταν θετικό για τουλάχιστον ένα από αυτά τα παθογόνα. Βλεννογονικές βιομεμβράνες εντοπιστήκανε με το συνεστιακό λέϊζερ σαρωτικό μικροσκόπιο (confocal laser scanning microscopy) σε 46 από τα 50 δείγματα (92%) από τα παιδιά με ωτίτιδα και σε κανένα από τους μάρτυρες. Από την παραπάνω έρευνα διαπιστώνεται ότι μια νόσος που είχε υποτεθεί ότι είναι μη βακτηριδιακή διαδικασία, διότι οι καλλιέργειες ήσαν συνήθως αρνητικές, επιδεικνύεται ότι οι υποτροπές της οφείλονται στην παρουσία βιομεμβρανών, που περιέχουν ένα ή περισσοτέρους μικροοργανισμούς.

 

Το γεγονός ότι η βιομεμβράνη αποτελεί έναν φυσικό φραγμό βοηθάει στην εξήγηση της αναποτελεσματικότητας των αντιβιοτικών και των αμυντικών μηχανισμών του ξενιστή κατά της λοίμωξης. Χωρίς να υποδεικνύονται τρόποι αλλαγής των μέχρι σήμερα εφαρμοζόμενων θεραπειών επιβάλλεται να επινοηθούν μέθοδοι πρόληψης της δημιουργίας ή καταστροφής των βιομεμβρανών.

 

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η συνήθης ιατρική σύσταση είναι ότι ο ασθενής χρήζει επανελέγχου 1 ως 3 μήνες μετά το οξύ επεισόδιο. Σε περίπτωση που ο επανέλεγχος των ασθενών γίνει νωρίτερα από τον προαναφερθέντα χρόνο, το έκκριμα του μέσου ωτός, που συνοδεύει υποχρεωτικά τη μέση ωτίτιδα δεν θα έχει ακόμα απορροφηθεί. Μετά την παρέλευση 3 μηνών, το έκκριμα του μέσου ωτός απορροφάται σε ποσοστό περίπου 90% των ασθενών. Γιαυτό είναι επιβεβλημένος ο επανέλεγχος του ασθενούς μετά τρίμηνο.

 

Τόσο κατά τη διάγνωση, όσο και κατά την παρακολούθηση των ασθενών, ο ιατρός πρέπει να χρησιμοποιεί τα ίδια ωτοσκοπικά μέσα και να γίνεται τυμπανομετρία, ακοομετρικός έλεγχος, εφόσον ο ασθενής συνεργάζεται και ωτοακουστικές εκπομπές. Παρακολουθούνται επίσης οι ασθενείς αν παρουσιάζουν ταυτόχρονα ΟΜΩ και οξείες αμυγδαλίτιδες. Βρέθηκε ότι κοινοί γενετικοί παράγοντες συμβάλλουν ουσιαστικά στη συν-νοσηρότητα μεταξύ της καθυποτροπήν ΟΜΩ και της καθυποτροπήν αμυγδαλίτιδας (Kvestad E, και συν. 2006).

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ KAI ΠΡΟΓΝΩΣΗ THΣ ΟΜΩ

Το 80% των επεισοδίων της ΟΜΩ στα παιδιά υποχωρεί μέσα σε τρείς ημέρες χωρίς θεραπεία (Glasziou και συν, 2003). Οι αποτυχίες της θεραπείας όμως μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές της ΟΜΩ, στις οποίες περιλαμβάνονται η ατροφία και η δημιουργία ουλών του τυμπανικού υμένα, η χρόνια διάτρηση και ωτόρροια, το χολοστεάτωμα και η χρόνια ή μόνιμη απώλεια ακοής.

 

Στην εποχή των αντιβιοτικών οι ενδοκροταφικές επιπλοκές της ΟΜΩ εξακολουθούν να συμβαίνουν σε παιδιά που κατά τα άλλα είναι υγιή, αλλά ή δεν έχει διαγνωστεί έγκαιρα ή έχει αντιμετωπιστεί ανεπαρκώς θεραπευτικά η ΟΜΩ, από την οποία πάσχουν. Η θεραπεία με αντιβιοτικά της ΟΜΩ με κανέναν τρόπο δεν εξασφαλίζει τον ασθενή, αλλά και το γιατρό, ότι μπορεί να προληφθούν οι ενδοκρανιακές επιπλοκές της ΟΜΩ. Η πιο συνηθισμένες κατά σειρά ενδοκροταφικές επιπλοκές είναι η οξεία μαστοειδίτιδα, η παράλυση του προσωπικού, η ορώδης λαβυρινθίτιδα, η οξεία λιθοειδίτιδα, (Goldstein NA και συν. 1998). Η συχνότητα της μαστοειδίτιδας είναι 1 παιδί στα 1000 από εκείνα που έπαθαν ΟΜΩ, αλλά δεν τους είχε χορηγηθεί θεραπευτική αγωγή, (Τakata και συν, 2001).

 

Η περιορισμένη χρήση των αντιβιοτικών στα παιδιά με ΟΜΩ μπορεί να σχετίζεται υψηλότερη συχνότητα οξείας μαστοειδίτιδας. Βρέθηκε ότι ο αριθμός των λευκοκυττάρων και το CRP ήσαν υψηλότερα σε ομάδες ασθενών με μαστοειδίτιδα σε σύγκριση με ασθενείς που έπασχαν μόνο από ΟΜΩ, (Heslop A, Ovesen T., 2006).

 

Οι επιπλοκές του έσω ωτός και/ή περιφερική παράλυση του προσωπικού μετά από ΟΜΩ είναι σπάνιες και γενικά αποδίδονται σε βακτηριδιακές λοιμώξεις. Παρά τούτο, σε μερικούς από αυτούς τους ασθενείς δεν υπάρχουν κλινικά ή εργαστηριακά σημεία βακτηριδιακών λοιμώξεων και οι καλλιέργειες από συλλεγέντα υλικά είναι αρνητικές για βακτηρίδια. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών έχουν εντοπιστεί διάφοροι ιοί από το μέσον ους ή έχουν ορολογικά αποδειχτεί σε ασθενείς με ΟΜΩ και φαίνεται να παίζουν παθογενετικό ρόλο. Έχει υποστηριχτεί η άποψη ότι μερικές περιπτώσεις επιπλοκών από το έσω ους και το προσωπικό νεύρο οφείλονται σε ιούς, (Hyden D, και συν, 2006) .

 

Η συχνότητα των ωτογενών ενδοκρανιακών επιπλοκών ευτυχώς είναι μικρή (0.36%). Έχουν αναφερθεί μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, επισκληρίδιο απόστημα, θρόμβωση του σιγμοειδούς κόλπου, υποσκληρίδιο εμπύημα. Ο οπίσθιος εγκεφαλικός βόθρος είναι ασυνήθιστη περιοχή εντοπισμού ενός εγκεφαλικού αποστήματος. Η διάγνωση στις περισσότερες περιπτώσεις γίνεται στη φάση της κακοποίησης του αποστήματος.

 

Η διάγνωση τίθεται με μαγνητική τη αξονική τομογραφία και η αντιμετώπιση του γίνεται με τρυπανισμό. Ο ασθενής μετεγχειρητικά παρακολουθείται επί 6 μήνες. Το απόστημα του οπισθίου εγκεφαλικού βόθρου, εξ αιτίας του μικρού μεγέθους του απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση, διότι περικλείει τον κίνδυνο πρόκλησης αποφρακτικού υδροκεφάλου και δημιουργία κήλης της αμυγδαλής, (Ndoye et al., 2007)

 

Έχουν εντοπιστεί διάφοροι παθογόνοι μικροοργανισμοί σε καλλιέργειες ασθενών με αυτές τις επιπλοκές και έχουν αντιμετωπιστεί με συνδυασμούς τρίτης και τετάρτης γενεάς κεφαλοσπορίνες, χλωραμφαινικόλη, βανκομυκίνη, μετρονιδαζόλη και αμινογλυκοσίδες με καλά αποτελέσματα, (Migirov L, και συν, 2005). Οι σημαντικότεροι παράγοντες που συμμετέχουν στην καθ’υποτροπήν ΟΜΩ είναι η μικρή ηλικία των ασθενών και η διαβίωσή τους στους παιδικούς σταθμούς.

 

Άλλοι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς την πρόγνωση της ΟΜΩ είναι οι φυλετικοί (τα άτομα της λευκής φυλής είναι επιρρεπή σε επιπλοκές), το αρσενικό γένος των ασθενών, τα προϋπάρχοντα επεισόδια ΟΜΩ, το ιστορικό ωτικών λοιμώξεων στους γονείς ή τους πλησιέστερους συγγενείς, ιστορικό άσθματος, αλλεργικής ρινίτιδας, ρινοκολπίτιδας, ιστορικό αμυγδαλιτίδων, οι υπερτροφικές αδενοειδείς εκβλαστήσεις, η χρησιμοποίηση θηλάστρου και το παίξιμο με κούκλα από το παιδί, (Froom και συν, 1997).

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΜΕΣΗΣ ΩΤΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΩΤΟΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΣΩΛΗΝΙΣΚΟ  ΤΥΜΠΑΝΟΣΤΟΜΙΑΣ

Επιδείχτηκε ότι η τοπική θεραπεία με ωτικές σταγόνες κιπροφλοξασίνης/δεξαμεθαζόνης είναι ανώτερη από τη θεραπεία μετά από χορήγηση αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικού οξέος και έχει ως αποτέλεσμα περισσότερες κλινικές ιάσεις, πρωιμότερη διακοπή της ωτόρροια, λιγότερες παρενέργειες στα παιδιά με ΟΜΩ με ωτόρροια μέσω σωληνίσκου τυμπανοστομίας, (Dohar J, και συν, 2006).

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΕΣΗΣ ΩΤΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΤΩ ΤΩΝ 2 ΕΤΩΝ 

H θεραπευτική τακτική του ΄΄βλέποντας και κάνοντας΄΄ ( "wait and see" approach) στην οξεία μέση ωτίτιδα (ΟΜΩ), που συνίσταται στην καθυστέρηση της χορήγησης του αντιβιοτικού για λίγες ημέρες εφαρμόζεται προκειμένου να αντιμετωπιστεί το φαινόμενο ανάπτυξης αντίστασης στα αντιβιοτικά, που χορηγούνται στις αναπνευστικές λοιμώξεις. Όμως αυτή η προσέγγιση της ΟΜΩ δεν δικαιολογείται στα μικρότερα των 2 ετών παιδιά για αρκετούς λόγους. Πρώτον η ΟΜΩ είναι μια οξεία φλεγμονή του μέσου ωτός που στο 70% των περιπτώσεων προκαλείται από βακτηρίδια. Το χαρακτηριστικό της βακτηριδιακής ΟΜΩ είναι η ερυθρότητα και η προπέτεια του τυμπάνου.

 

Δεύτερον, η ΟΜΩ σχετίζεται με μακρόχρονη δυσλειτουργία της Ευσταχιανής σάλπιγγας που φλεγμαίνει, ιδιαίτερα στα παιδιά κάτω των 2 ετών. Στην ομάδα των παιδιών αυτής της ηλικίας η μικρή διάμετρος της Ευσταχιανής σάλπιγγας μαζί με την οριζόντια κατεύθυνσή της συμβάλουν στη διαταραχή της κάθαρσης, του αερισμού και της προστασίας της κοιλότητας του μέσου ωτός. Τρίτον, πρόσφατες προοπτικές μελέτες της ΟΜΩ έχουν δείξει πτωχή μακροπρόθεσμη πρόγνωση για τα παιδιά κάτω των 2 ετών, αφού στο 50% των περιπτώσεων υποτροπιάζει η νόσος και στο 36% των περιπτώσεων παρατηρείται επίμονη μέση ωτίτιδα με συσσώρευση υγρού (εκκριτική μέση ωτίτιδα) για 6 μήνες μετά την εισβολή της ΟΜΩ.

 

Στο 30% των περιπτώσεων ΟΜΩ είναι ιογενής. Έχει παρατηρηθεί ότι μια ΟΜΩ στα πολύ μικρά παιδιά παρατείνεται η διάρκειά της, όταν η λοίμωξη οφείλεται ταυτόχρονα σε ιούς και βακτηρίδια, διότι και οι ιογενείς λοιμώξεις σχετίζονται επίσης με δυσλειτουργία της Ευσταχιανής σάλπιγγας. Η καλλιέργεια εκκρίσεων από το ρινοφάρυγγα για βακτηρίδια και ιούς είναι ένα εξαιρετικό εργαλείο χρήσιμο στην αντιμετώπιση της αρχικής λοίμωξης ΟΜΩ και των υποτροπών της. Η χορήγηση αντιβιοτικού στην ΟΜΩ παιδιών μικρότερων των 2 ετών είναι επιτακτική προκειμένου να περιοριστεί η φλεγμονή στο μέσον ους ή αυτί και στη Ευσταχιανή σάλπιγγα, ιδίως κατά το πρώτο επεισόδιο. Η καλύτερη επιλογή αντιβιοτικού είναι η αμοξυκιλίνη, διότι έχει μεγαλύτερη διεισδυτικότητα στο μέσον ους. Οι στρεπτόκοκκοι της πνευμονίας με ενδιάμεση βακτηριδιακή αντίσταση προς την πενικιλίνη έχουν ιδιαίτερη σχέση με την καθ’ υποτροπήν ΟΜΩ. Γι’ αυτό η δοσολογία της αμοξυκιλίνης θα πρέπει να είναι 90mg/kg σωματικού βάρους ημερησίως, χορηγούμενη σε τρεις δόσεις.

 

Στην υποτροπιάζουσα ΟΜΩ από βακίλους που παράγουν βήτα-λακταμάση, θα πρέπει να χορηγείται αμοξυκιλλίνη μαζί με κλαβουλανικό σε δόση 6.4 mg/kg ημερησίως διάρκεια της θεραπείας δεν έχει ακόμη θεσπιστεί, αλλά είναι λογική η χορήγηση επί δεκαήμερο για το πρώτο επεισόδιο ΟΜΩ. Είναι δυνατόν να έχει προηγηθεί της ΟΜΩ η μέση εκκριτική ωτίτιδα (ΜΕΩ) , η οποία όμως μπορεί να γίνει και επιπλοκή της ΟΜΩ. Η ΜΕΩ χρειάζεται μια προσεκτική παρακολούθηση. Όταν σχετίζεται με βαρηκοΐα επί 2-3 μήνες σε παιδιά άνω των 2 ετών, θα πρέπει να χορηγείται αντιβιοτικό σύμφωνα με τα αποτελέσματα της βακτηριδιακής αντίστασης που αποκαλύφθηκε στις καλλιέργειες του εκκρίματος του ρινοφάρυγγα. Η υψηλή συχνότητα των επιπλοκών της τοποθέτησης σωληνίσκων αερισμού στο τύμπανο δεν αντιρροπείται από το όφελος που επέρχεται στην ακουστική ικανότητα. Τα πτωχά αποτελέσματα της τυμπανοστομίας οφείλονται στην απουσία ευεργετικών αποτελεσμάτων στη λειτουργίας της ευσταχιανής σάλπιγγας. Η χορήγηση πνευμονοκοκκικού εμβολίου ασκεί μικρό όφελος στην καθ’ υποτροπήν ΟΜΩ και η εφαρμογή της στα βρέφη χρειάζεται παραπέρα μελέτη. Η θεραπεία με αμοξυκιλλίνη ενδείκνυται σε όλα τα παιδιά τα μικρότερα των 2 ετών με το πρώτο αρχικό επεισόδιο ΟΜΩ., που εκδηλώνεται με ερυθρότητα και προπέτεια του τυμπάνου. Αμοξυκιλλίνη με κλαβουλανικό πρέπει να χορηγείται στους ασθενείς με βακτηρίδια που παράγουν β-λακταμάση.

 

Η απόφαση της χορήγησης του φαρμάκου επί δεκαήμερον λαμβάνεται από την εξέταση του τυμπάνου και την τυμπανομετρία. Συνιστάται να γίνονται πάντοτε καλλιέργειες ρινοφαρυγγικού εκκρίματος για την παρουσία ιών και βακτηριδίων, οι οποίες πρέπει να επαναλαμβάνονται κατά την [παρακολούθηση του παιδιού. Η υψηλή συχνότητα υποτροπών της ΟΜΩ οφείλεται στη δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας και την ανωριμότητα του ανοσοποιητικού συστήματος των παιδιών ηλικίας κάτω των 2 ετών (Corbeel, 2007).

ΣΥΝΟΨΗ

Όταν τίθεται με βεβαιότητα η διάγνωση της οξείας μέσης ωτίτιδας, κατά κανόνα χορηγείται θεραπεία που να περιλαμβάνει και αντιβιοτικό, διότι τα αντιβιοτικά βραχύνουν το χρόνο υποχώρησης των συμπτωμάτων και τη διήθηση του μέσου ωτός με υγρό. Καθώς δεν υπάρχουν εξατομικευμένα κριτήρια για την επιλογή της καλύτερης δυνατής χρήσης του αντιβιοτικού, η  αμοξυκιλλίνη και η πενικιλίνη παραμένουν τα κύρια φάρμακα που συνιστώνται στη θεραπεία της οξείας μέσης ωτίτιδας.

 

Αν και τα αντιβιοτικά χορηγούνται αδιακρίτως, ακόμη και σε παιδιά ή άτομα που δεν θα έπρεπε να χορηγηθούν, διότι δεν πάσχουν πραγματικά από οξεία μέση ωτίτιδα, εν τούτοις δεν υπάρχουν ομοφωνίες για το αν θα χορηγούνται πάντοτε αντιβιοτικά σε όλα τα παιδιά που πάσχουν από οξεία μέση ωτίτιδα. Ατή η θέση αντανακλά τη διαφορετική κλινική εμπειρία του κάθε ωτορινολαρυγγολόγου ή παιδιάτρου και την απουσία πειστικών αποδείξεων, που επιτρέπουν  τη λήψη της απόφασης χορήγησης. Το βέβαιον είναι ότι δεν χρειάζεται η άσκοπη συνταγογράφηση των αντιβιοτικών, διότι έτσι προσλαμβάνεται η δημιουργία ανθεκτικών στελεχών στα αντιβιοτικά. Η πρόληψη της οξείας μέσης ωτίτιδας  με τα υπάρχοντα εμβόλια ή με τα εμβόλια κατά των ιών και των βακτηριδίων που θα δημιουργηθούν μελλοντικά φαίνεται να είναι ο μόνος τρόπος που θα θέσει υπό έλεγχο τη νόσο και τα επακόλουθά της, τόσο στις ανεπτυγμένες, όσο και στις υπό ανάπτυξη χώρες (Vergison A,etal, 20010).

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Aggarwl M, Sinha R, Mural MV, Trihan P, Singhal PK. Comparative efficacy and safety evaluation of cefaclor vs amoxycillin + clavulanate in children with Acute Otitis Media (AOM). Indian J Pediatr. 2005 Mar;72(3):233-8.

Asher E, Leibovitz E, Press J, Greenberg D, Bilenko N, Reuveni H. Accuracy of acute otitis media diagnosis in community and hospital settings. Acta Paediatr. 2005 Apr;94(4):423-8.

Barkai G, Greenberg D, Givon-Lavi N, Dreifuss E, Vardy D, Dagan R. Community prescribing and resistant Streptococcus pneumoniae. Emerg Infect Dis. 2005 Jun;11(6):829-37.

Blazek-O'Neill B. Complementary and alternative medicine in allergy, otitis media, and asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2005 Jul;5(4):313-8.

Brook I, Gober AE. Recovery of potential pathogens and interfering bacteria in the nasopharynx of otitis media-prone children and their smoking and nonsmoking parents. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Jun;131(6):509-12.

Brown PM, Lewis GT, Parker AJ, Maw AR. The skull base and nasopharynx in Down's syndrome in relation to hearing impairment. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1989 Jun;14(3):241-6.

Casanova JL, Abel L. Human Mannose-binding Lectin in Immunity: Friend, Foe, or Both? J Exp Med. 2004 May 17;199(10):1295-9.

Catania S, Gallo A. Clinical efficacy and tolerability of short course therapy with cefaclor compared with long-term therapy for treatment of acute otitis media in children. Infez Med. 2004 Dec;12(4):259-65.

Xελιδόνης Σ. Ε. Σύγχρονη Ωτορινολαρυγγολογία. Εκδ. Πασχαλίδης. 2002.

Cengel S, Akyol MU. The role of topical nasal steroids in the treatment of children with otitis media with effusion and/or adenoid hypertrophy.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Sep 14;

Cohen D, Shechter Y, Slatkine M, Gatt N, Perez R. Laser myringotomy in different age groups. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Mar;127(3):260-4.

Combs JT. The effect of montelu-kast sodium on the duration of effu-sion of otitis media.Clin Pediatr (Phila). 2004 Jul-Aug;43(6):529-33.

Damoiseaux R.A.M.J. Antibiotic treatment for acute otitis media: time to think againCMAJ • March 1, 2005; 172 (5).

Damoiseaux RA, Rovers MM, Van Balen FA, Hoes AW, de Melker RA. Long-term prognosis of acute otitis media in infancy: determinants of recurrent acute otitis media and persistent middle ear effusion. Fam Pract. 2005 Aug 17.

Corbeel L. What is new in otitis media? Eur J Pediatr. 2007 Jun;166(6):511-9.

Δανιηλίδης Ι.. Ωτορινολαρυγγολογία και στοιχεία Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου. University Sudio Press, Θεσσαλονίκη, 2002.

Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997 Oct 4;315(7112):879; author reply 880. BMJ. 1997 Oct 4;315(7112):879; author reply 880. BMJ. 1997 Oct 4;315(7112):880.

Dohar J, Giles W, Roland P, Bikhazi N, Carroll S, Moe R, Reese , Dupre S, Wall M, Stroman D, McLean C, Crenshaw K. Topical ciprofloxacin/dexamethasone superior to oral amoxicillin/clavulanic acid in acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes. Pediatrics. 2006 Sep;118(3):e561-9. Epub 2006 Jul 31.

Finkelstein JA, Stille CJ, Rifas-Shiman SL, Goldmann D. Watchful waiting for acute otitis media: are parents and physicians ready? Pediatrics. 2005 Jun;115(6):1466-73.

Friese, K.H., Kruse, S., Ludtke, R., and Moeller, H. The homoeopathic treatment of otitis media in children - comparisons with conventional therapy. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1997: 35(7): 296-301.

Froom, J., Culpepper, L., Grob, P., και συν. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media: report from International Primary Care Network. British Medical Journal 1990:300(6724): 582-586.

Glasziou, P.P., Del Mar, C.B., Sanders, S.L., and Hayem, M. (2003) Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review). The Cochrane Library (Issue 2). Oxford: Update Software

Goldstein NA, Casselbrant ML, Bluestone CD, Kurs-Lasky M. Intratemporal complications of acute otitis media in infants and children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Jan;122(1):156.

Gooch WM 3rd, Adelglass J, Kelsey DK, Masica D, Johns D Jr, Weinberg BC. Loracarbef versus clarithromycin in children with acute otitis media with effusion. Clin Ther. 1999 Apr;21(4):711-22.

Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, Zhu Y, Martin SW, Edwards KM, Griffin MR. National impact of universal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States. Pediatrics. 2006 Sep;118(3):865-73.

Guven M, Bulut Y, Sezer T, Aladag I, Eyibilen A, Etikan I. Bacterial etiology of acute otitis media and clinical efficacy of amoxicillin-clavulanate versus azithromycin.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 May;70(5):915-23. Epub 2005 Nov 15.

Harris PK, Hutchinson KM, Moravec J. The use of tympanometry and pneumatic otoscopy for predicting middle ear disease. Am J Audiol. 2005 Jun;14(1):3-13.

Harimaya A, Takada R, Hendolin PH, Fujii N, Ylikoski J, Himi T. High incidence of Alloiococcus otitidis in children with otitis media, despite treatment with antibiotics.
J Clin Microbiol. 2006 Mar;44(3):946-9.

Hendolin PH, Karkkainen U, Himi T, Markkanen A, Ylikoski J. High incidence of Alloiococcus otitis in otitis media with effusion.
Pediatr Infect Dis J. 1999 Oct;18(10):860-5.

Heslop , Ovesen T. Severe acute middle ear infections: Microbiology and treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Oct;70(10):1811-6. Epub 2006 Aug 14

Homoe P, Christensen RB, Bretlau P. Acute otitis media and sociomedical risk factors among unselected children in Greenland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999 Jun 15;49(1):37-52.

Hyden D,Akerlind B, Peebo M. Inner ear and facial nerve complications of acute otitis media with focus on bacteriology and virology. Acta Otolaryngol. 2006 May;126(5):460-6.

Klein, J.O. Otitis externa, otitis media, mastoiditis. In: Mandell, G.L., Bennett, J.E., and Dolin, R., (Eds.) Principles and practice of infectious diseases. 4th edn. New York: Churchill Livingstone. 1995: 579-585.

Kvestad E, Kvaerner KJ, Roysamb E, Tambs K, Harris JR, Magnus P. Recurrent otitis media and tonsillitis: common disease predisposition.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006 Sep;70(9):1561-1568. Epub 2006 Jun 5.

Lasa I, Del Pozo J, Penades J, Leiva J. Bacterial biofilms and infection. An Sist Sanit Navar. 2005 mayo-agosto;28(2):163-175.

Lasa I. Towards the identification of the common features of bacterial biofilm development. Int Microbiol. 2006 Mar;9(1):21-8.

Leibovitz, E., Greenberg, D., Piglansky, L., και συν. Recurrent acute otitis media occurring within one month from completion of antibiotic therapy: relationship to the original pathogen. Pediatric Infectious Disease Journal 2003:22(3): 209-216.

Lieberthal AS. Acute otitis media guidelines: review and update. Curr Allergy Asthma Rep. 2006 Jul;6(4):334-41.

Lieu JE, Muthappan PG, Uppaluri R. Association of reflux with otitis media in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Sep;133(3):357-61.

Lilja M, Palva T, Ramsay H, Laitinen K, Andersson S. Meconium contaminated amniotic fluid and infant otitis media Is it a risk factor in children surviving aspiration and initial distress of respiration? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Sep 23.

Lubianca Neto JF, Hemb L, Silva DB.. Systematic literature review of modifiable risk factors for recurrent acute otitis media in childhood. J Pediatr (Rio J). 2006 Mar-Apr;82(2):87-96.

Marchetti F, Ronfani L, Nibali SC, Tamburlini G. Italian Study Group on Acute Otitis Media. Delayed prescription may reduce the use of antibiotics for acute otitis media: a prospective observational study in primary care. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Jul;159(7):679-84.

Mattila PS. Adenoidectomy and tympanostomy tubes in the management of otitis media. Curr Allergy Asthma Rep. 2006 Jul;6(4):321-6.

Migirov L, Duvdevani S, Kronenberg J. Otogenic intracranial complications: a review of 28 cases. Acta Otolaryngol. 2005 Aug;125(8):819-22.

Mignard S, Donnio PY, Vaucel J, Abalain ML, Anguill M, Aubry JP, Desbordes L, Dufour MJ, Esvant JY, Gangneux F, Geffroy F, Gougeon A, Laborie JL, Lebrun C, Le Gac A, Lelay G, Lerestif-Gautier AL, Lemeur A, Minet J, Morvan O, Plessis P, Pouedras P, Rome J, Tande D, Valogne A, Voisine C, Ygout JF. Evolution of antibiotic resistance and serogroups of Streptococcus pneumoniae over the 1997-2003 period in Brittany. Pathol Biol (Paris). 2005 Sep 19

Ndoye N, Hossini A, Ba MC, Faye MB, Thiam AB, Tine I, Camara B, Sakho Y, Badiane SB. Abscess of the posterior cerebral fossa, description of 4 cases. Med Trop (Mars). 2007 Oct;67(5):485-9.

Nguyen LH, Manoukian JJ, Tewfik TL, Sobol SE, Joubert P, Mazer BD, Schloss MD, Taha R, Hamid QA. Evidence of allergic inflammation in the middle ear and nasopharynx in atopic children with otitis media with effusion. J Otolaryngol. 2004 Dec;33(6):345-51.

NICE Persistent otitis media with effusion (glue ear) in young children (Referral Practice - version under pilot). National Institute for Clinical Excellence. 2000.

NZGG (1998). Acute otitis media. Meta-analysis. New Zealand Guidelines Group. www.nzgg.org.nz.

Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, Bernard BS, Smith CG, Kurs-Lasky M, Janosky JE. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics. 1997 Mar;99(3):318-33.Comment in: Pediatrics. 1999 Mar;103(3):670-2.

Parsons DS, Wald ER. Otitis media and sinusitis similar diseases. Otolaryng Clin of N Am. 1996:29(1):11-25.

Pichichero ME. Pathogen shifts and changing cure rates for otitis media and tonsillopharyngitis.
Clin Pediatr (Phila). 2006 Jul;45(6):493-502.

Prokopakis EP, Hajiioannou JK, Velegrakis GA, Christodoulou PN, Scordalakis C, Helidonis ES. The role of laser assisted tympanostomy (LAT) in treating allergic children with chronic serous otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002 Feb 25;62(3):207-14.

Ramirez Villasenor I. Antimicrobial use in acute upper respiratory infections in family medicine. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2005 May-Jun;43(3):247-55.

Revai K, McCormick DP, Patel J, Grady JJ, Saeed K, Chonmaitree T. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on nasopharyngeal bacterial colonization during acute otitis media.
Pediatrics. 2006 May;117(5):1823-9.

Ruskamp JM, Hoekstra MO, Rovers MM, Schilder AG, Sanders EA. Mannose-binding lectin and upper respiratory tract infections in children and adolescents: a review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 May;132(5):482-6.

Skoner DP. Montelukast for Effsion in Otitis Media. Curr Allergy Asthma Rep. 2005 Jul;5(4):301.

Sher L, Arguedas A, Husseman M, Pichichero M, Hamed KA, Biswas , Pierce P, Echols R.

Randomized, investigator-blinded, multicenter, comparative study of gatifloxacin versus amoxicillin/clavulanate in recurrent otitis media and acute otitis media treatment failure in children. Pediatr Infect Dis J. 2005 Apr;24(4):301-8.

Shiao AS, Guo YC. A comparison assessment of videotelescopy for diagnosis of pediatric otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Sep 13

SIGN (2003) Diagnosis and management of childhood otitis media in primary care. Report No. 66. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Straetemans M, van Heerbeek N, Sanders EA, Engel JA, Schilder AG, Rijkers GT, Graamans K, Straatman H, Zielhuis GA. Immune status and eustachian tube function in recurrence of otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Sep;131(9):771-6.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Sep;131(9):771-6. Syrjanen RK, Auranen KJ, Leino TM, Kilpi TM, Makela PH. Pneumococcal Acute Otitis Media in Relation to Pneumococcal Nasopharyngeal Carriage. Pediatr Infect Dis J. 2005 Sep;24(9):801-806.

Sakran W, Makary H, Colodner R, Ashkenazi D, Rakover Y, Halevy R, Koren A. Acute otitis media in infants less than three months of age: Clinical presentation, etiology and concomitant diseases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Sep 8.

Stuebner P,Horak F, Zieglmayer R, Arnaiz E, Leuratti C, Perez I, Izquierdo I. Effects of rupatadine vs placebo on allergen-induced symptoms in patients exposed to aeroallergens in the Vienna Challenge Chamber. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Jan;96(1):37-44.

Takata, G.S., Chan, L.S., Shekelle, P., και συν. Evidence assessment of management of acute otitis media: I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis media.

Tonnaer EL, Rijkers GT, Meis JF, Klaassen CH, Bogaert D, Hermans PW, Curfs JH. Genetic relatedness between pneumococcal populations originating from the nasopharynx, adenoid, and tympanic cavity of children with otitis media. J Clin Microbiol. 2005 Jul;43(7):3140-4.

Vergison A,Dagan R,Arguedas A,Bonhoeffer J,Cohen R,Dhooge I,Hoberman A,Liese J,Marchisio P,Palmu AA,Ray GT,Sanders EA,Simões EA,Uhari M,van Eldere J,Pelton SI. Otitis media and its consequences: beyond the earache. Lancet Infect Dis. 2010 Mar;10(3):195-203.

van Kempen MJ, Vermeiren JS, Vaneechoutte M, Claeys G, Veenhoven RH, Rijkers GT, Sanders EA, Dhooge IJ. Pneumococcal conjugate vaccination in children with recurrent acute otitis media: A therapeutic alternative? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Sep 1.

Vlastarakos PV, Nikolopoulos TP, Maragoudakis P, Tzagaroulakis A, Ferekidis E. Biofilms in ear, nose, and throat infections: how important are they? Laryngoscope.2007 Apr;117(4):668-73.

Westerberg BD, Morzaria S, Kozak FK, Price D. Medical management of middle ear disease in children less than 2 years of age with sensorineural hearing loss. J Otolaryngol. 2005 Aug;34 Suppl 2:S64-9.

 

 

Τελευταία Ενημέρωση (Δευτέρα, 21 Σεπτέμβριος 2015 17:45)

 
Σήμερα216
Εβδομάδα983
Μήνας1878
Όλα788317