Απόψεις για το πόσον  είναι ακριβής ο όρος  σύνδρομο Sjögren

Το σύνδρομο Sjögren (SS)  είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή αγνωστης αιτιολογίας [1], το οποίο όμως σήμερα περιγράφεται ως  μια  αργά εξελισσόμενη αυτοάνοση νόσος  [3].

 

Εξαιτίας της κλινικής εικόνας και εξέλιξης του συνδρόμου Sjögren δημιουργείται το ερώτημα, αν αυτό που περιγράφηκε ως σύνδρομο Sjögren, τελικά είναι ορθό και ακριβές να χαρακτηρίζεται ως σύνδρομο ή ως νόσος.

Το επίθετο σύνδρομος προέρχεται από τις λέξεις  συν και δρόμος (τρέξιμο), δηλαδή αυτός που τρέχει μαζί . Κατ’ επέκταση σύνδρομο σημαίνει  το σύνολο των συμπτωμάτων που συνοδεύουν μια νόσο.

Όμως τι σημαίνει ο όρος νόσος; Ως νόσος χαρακτηρίζεται μια παθολογική οντότητα που χαρακτηρίζεται από δύο από τα παρακάτω κριτήρια: Έναν αναγνωρισμένο αιτιολογικό παράγοντα και από αναγνωρίσιμo σύνολo συμπτωμάτων και σημείων ή επίμονες παθολογοανατομικές αλλοιώσεις. Συνεπώς το σύνδρομο Sjögren είναι νόσος, αφού συνίσταται από αναγνωρισμένα συμπτώματα και σημεία, καθώς και παθολογοανατομικές αλλοιώσεις από διάφορα όργανα ή συστήματα.

Προς το παρόν, ακόμη χρησιμοποιείται ο όρος σύνδρομο Sjögren, διότι  χαρακτηρίζεται μεν από σημεία και συμπτώματα και επίμονες παθολογοανατομικές αλλοιώσεις από διάφορα όργανα ή συστήματα, αλλά παραμένει  άγνωστη η αιτιολογία του.

Ο όρος σύνδρομο Sjögren  υπάρχει από την εποχή που τον περιέγραψε ο Σουηδός οφθαμίατρος  Henrik Sjögren [(1899-1986)[2].

Το σύνδρομο Χαρακτηρίζεται από λεμφοκυτταρική διήθηση  των εξωκρινών αδένων και κυρίως των σιελογόνων και των δακρυικών. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τον περιορισμό των εκκρίσεων του σιέλου (ξηροστομία) και των δακρύων (ξηροφθαλμία).

Επιδημιολογία του συνδρόμου Sjögren

Το σύνδρομο Sjögren είναι μια φαινοτυπικά ποικίλη αυτοάνοση διαταραχή που μπορεί να εμφανιστεί μόνη της στο πρωτοπαθές σύνδρομο Sjögren [primary SS (pSS)]ή σε συνδυασμό με άλλες ασθένειες του συνδετικού ιστού, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η συστηματική σκλήρυνση, οπόταν περιγράφεται  ως δευτεροπαθές σύνδρομο Sjögren [secondary SS (sSS)][11].

Η εκτίμηση του επιπολασμού και της επίπτωσης του συνδρόμου Sjögren ποικίλλει ανάλογα με τα διαγνωστικά κριτήρια και τον σχεδιασμό της μελέτης, γεγονός που καθιστά δύσκολη την εκτίμηση των γεωγραφικών και χρονικών τάσεων. Ωστόσο, ο φαινότυπος της νόσου επηρεάζεται από τη γεωγραφική προέλευση, η οποία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για συστηματική δραστηριότητα.

Δεν είναι ακόμη γνωστό εάν η θνησιμότητα στο πρωτοπαθές σύνδρομο Sjögren είναι αυξημένη σε σύγκριση με αυτή του γενικού πληθυσμού, αλλά οι εξωαδενικές εκδηλώσεις, ιδιαίτερα τα λεμφώματα, αποτελούν σαφείς παράγοντες κινδύνου για την θνησιμότητα.

Σε ασθένειες του συνδετικού ιστού που σχετίζονται με το σύνδρομο Sjögren, ο κίνδυνος λεμφώματος φαίνεται υψηλότερος από αυτόν των ασθενών με ασθένειες του συνδετικού ιστού μόνο και υπάρχει δυνητικά χαμηλότερη δραστηριότητα της νόσου στον ερυθηματώδη λύκο με σύνδρομο Sjögren και στη συστηματική σκλήρυνση με σύνδρομο Sjögren από ό,τι στον ερυθηματώδη λύκο ή την συστηματική σκλήρυνση μόνο[11].

Ενώ η παθογένεση τoy συνδρόμου  παραμένει ακαθόριστη, εν τούτοις φαίνεται ότι για την εκδήλωσή του   μεσολαβούν περιβαλλοντικοί, γενετικοί και ορμονικοί παράγοντες. 

Τα κλινικά συμπτώματα του συνδρόμου σύνδρομο Sjögren  αναπτύσσονται βραδέως και δεν υπάρχουν διαγνωστικές δοκιμασίες που να επιτρέπουν την έγκαιρη διάγνωση του  [4].

Το σύνδρομο εκδηλώνεται συχνότερα στις γυναίκες από τους άνδρες και σε αναλογία  γυναικών προς άνδρες 9:1 [3].

 

Συμπτώματα και σημεία του συνδρόμου  Sjögren

Τα πιο ευδιάκριτα σημεία και συμπτώματα του συνδρόμου Sjögren είναι αυτά που περιέγραψε αρχικά ο Henrik Sjögren, δηλαδή η ξηροστομία (συνεπεία μη παραγωγής σιέλου) και η ξηροφθαλμία (συνεπεία μη παραγωγής δακρύων) [2].

Εξαιτίας της ξηροστομίας ο ασθενής παραπονείται για δυσχερή μάσηση της τροφής, δυσκαταποσία, δυσχέρεια διάρθρωσης του λόγου και δυσφωνία συνεπεία της απουσίας λείανσης του βλεννογόνου των φωνητικών χορδών. Με την πάροδο του χρόνου σταδιακά ο πάσχων εμφανίζει  τερηδονισμένους οδόντες. Εξαιτίας της ξηροφθαλμίας ο ασθενής παραπονείται ως να έχει άμμο στους επιπεφυκότες των οφθαλμών (ξένα σώματα), τρίβει με τα χέρια του τους οφθαλμούς του, οι οποίοι είναι εξέρυθροι και παρουσιάζει αυξημένη ευαισθησία προς το φως, πράγμα που μπορεί να επηρεάσει τη μελέτη κειμένου ή την πρατεταμένη παρακολύθηση της τηλεόρασης.

Οι οφθαλμικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι ετερογενείς στο ΣΣ με ανωμαλίες των κερατοειδικών νεύρων που είναι δομικές, λειτουργικές ή και τα δύο. Μερικά άτομα παρουσιάζουν υποευαισθησία κερατοειδούς, με φαινότυπο μειωμένης παραγωγής δακρύων και επιθηλιακή διαταραχή. Άλλοι παρουσιάζουν υπερευαισθησία του κερατοειδούς, με φαινότυπο νευροπαθητικού πόνου που περιλαμβάνει ευαισθησία στο φως και πόνο δυσανάλογο με τα σημάδια δυσλειτουργίας των δακρύων. Παρόμοιος συσχετισμός μπορεί να βρεθεί έξω από το μάτι, με την ξηροστομία να κυριαρχεί σε ορισμένα άτομα ενώ οι καταστάσεις πόνου κυριαρχούν σε άλλα. Η κατανόηση του τρόπου με τον οποίο η κατάσταση των νεύρων επηρεάζει τον φαινότυπο SS είναι ένα σημαντικό πρώτο βήμα για τη βελτίωση της διαχείρισης της νόσου στοχεύοντας τις νευρικές ανωμαλίες, καθώς και τη φλεγμονή[12].

 

Στο σύνδρομο  σύνδρομο Sjögren προκαλούνται και συμπτώματα και σημεία και από άλλα όργανα του σώματος που παράγουν εκκρίσεις υπό μορφή βλέννας. Στα όργανα αυτά περιλαμβάνεται ο βλεννογόνος της ρινικής κοιλότητας, του ρινοφάρυγγα, του φάρυγγα, του λάρυγγα, του γυναικείου κόλπου και του δέρματος. Η παραπάνω κλινική σημειολογία από αυτά τα όργανα δεν περιλαμβάνεται στον ορισμό της νόσου. Όπως και κάθε άλλη χρόνια φλεγμονώδης νόσος συνοδεύεται από χρόνια και βαθιά κόπωση και κατάθλιψη, η οποία μπορεί να χρειάζεται ψυχολογική υποστήριξη ή ψυχιατρική φροντίδα [5].

 

Τα τελευταία συμπτώματα δεν περιλαμβάνονται στον ορισμό του συνδρόμου Sjögren.

Σημαντικά ορολογικά σηματοδοτικά διαγνωστικά κριτήρια του πρωτοπαθούς συνδρόμου  Sjögren είναι το αντίσωμα αντι-SS-A/Ro αντίσωμα (SS-A) και αντι-SS-B/La αντίσωμα  (SS-B). Συχνά ανευρίσκεται  θετικό για SS το αντι-κεντρομεριδιακό αντίσωμα [anti-centromere antibody (ACA)-positive SS] [6].

 

Έχει βρεθεί επίσης ότι το αντίσωμα Anti-c2M3RP είναι υψηλής ειδίκευσης για τους ασθενείς με πρωτοπαθές SS (pSS) και δείχνει ότι  το  c2M3RP μπορεί να δράσει ως ένα  αυτοαντιγόνο που μπορεί να παίξει ρόλο στην παθογένεση του   pSS [7].

 

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών, ακαταμάχητες ενδείξεις  υποδεικνύουν κάποιο κρίσιμο ρόλο του επιθηλίου στην ενορχήστρωση της ανοσοαπόκρισης στις ιστοπαθολογικές  βλάβες του συνδρόμου του Sjögren   και έχει προταθεί ο όρος ´´αυτοάνοση επιθηλίτις´´ως ένας αιτιολογικός όρος.

 

Αν και οι κλινικές εκδηλώσεις του πρωτοπαθούς  συνδρόμου Sjögren είναι αυτές με εκείνες μιας αυτοάνοσης εξωκρινοπάθειας, εν τούτοις σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς αναπτύσσουν  εξωαδενική νόσο, που μπορεί να εκδηλωθεί, είτε ως επιθηλιακή λεμφοκυτταρική εισβολή του πνεύμονος, του ήπατος ή των νεφρών (με πρόκληση διάμεσης νεφρίτιδας) ή με δερματική αγγειίτιδα, περιφερική νευροπάθεια, σπειραματονεφρίτιδα και χαμηλά επίπεδα  C4 [3, 8].

 

Τα τελευταία αντανακλούν την παρουσία νόσου που δημιουργείται με τη μεσολάβηση ανοσοσυμπλεγμάτων και παρέχει αυξημένο κίνδυνο κατά 16% ανάπτυξης λεμφώματος (μη -Hodgkin'  λεμφώματος, διάχυτα λεμφώματα Β-κυττάρων και λεμφώματα του λεμφικού ιστού που σχετίζονται με το βλεννογόνο, κλπ.[9]. 

 

Το ύποπτο για σύνδρομο Sjögren άτομο θα πρέπει να αντιμετωπίζεται οργανωμένα από ειδικούς ιατρούς που αλληλοσυνεργάζονται και συναποφασίζουν για την τελική διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση. Σ΄αυτούς τους γιατρούς περιλαμβάνονται: Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Οφθαλμίατρος και ρευματολόγος.

 

Έτσι μπορεί νασ γίνει ασφαλώς η βιοψία μονήρους σιελογόνου αδένα, θα ερευνηθεί η ξηροφθαλμία και θα οργανωθεί η φαρμακοθεραπεία τυου ασθενούς και η αντιμετώπιση των πιθανών παρενεργειών, ποπυ πιθανόν να προκληθούν από τυα φάρμακα που θα παίρνει ο ή η ασθενής [10].

 

Περισσότερα για το σύνδρομο Sjögren βέπε στο Σύγχρονες απόψεις για το σύνδρομο  Sjögren (Μέρος Β΄)© 

Βιβλιογραφία

1.Hansen A, Dörner T. [Sjögren syndrome]. Internist (Berl). 2010 Oct;51(10):1267-79; quiz 1280.

2. Sjögren Η. Zur Kenntnis der ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα .Διδακτορική διατριβή, 1933.

3.Mavragani CP, Moutsopoulos HM. The geoepidemiology of Sjögren's syndrome. Autoimmun Rev. 2010 Mar;9(5):A305-10. Epub 2009 Nov 10.

4. Delaleu N, Nguyen CQ, Peck AB, Jonsson R. Sjögren's syndrome: studying the disease in mice. Arthritis Res Ther. 2011 Jun 13;13(3):217. [Epub ahead of print]

5. Champey J, Corruble E, Gottenberg JE, Buhl C, Meyer T, Caudmont C, Berge E, Pellet J, Hardy P, Mariette X. Quality of life and psychological status in patients with primary Sjogren's syndrome and sicca symptoms without autoimmune features. Arthritis Rheum. 2006 Jun 15;55(3):451-7.

6. Kitagawa T, Shibasaki K, Toya S. Clinical significance and diagnostic usefulness of anti-centromere antibody in Sjögren's syndrome. Clin Rheumatol. 2011 Jun 14.

7. He J, Guo JP, Ding Y, Li YN, Pan SS, Liu Y, Li ZG. Diagnostic significance of measuring antibodies to cyclic type 3 muscarinic acetylcholine receptor peptides in primary Sjogren's syndrome. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):879-84.

8. Voulgarelis M, Tzioufas AG, Moutsopoulos HM. Mortality in Sjögren's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2008 Sep-Oct;26(5 Suppl 51):S66-71.

9. Solans-Laqué R, López-Hernandez A, Angel Bosch-Gil J, Palacios A, Campillo M, Vilardell-Tarres M. Risk, Predictors, and Clinical Characteristics of Lymphoma Development in Primary Sjögren's Syndrome. Semin Arthritis Rheum. 2011 Jun 10.

10. Mónica Fernandez Castro, Carlos Sánchez-Piedra, Jose Luis Andreu, Víctor Martínez Taboada, Alejandro Olivé, Jose Rosas, On behalf of SJOGRENSER Group, part of the Spanish Society of Rheumatology Systemic Autoimmune Diseases Study Group (EASSER). Factors associated with severe dry eye in primary Sjögren’s syndrome diagnosed patients. Rheumatol Int. 2018; 38(6): 1075–1082. Published online 2018 Mar 20. doi: 10.1007/s00296-018-4013-5

11. Beydon M, McCoy S, Nguyen Y, Sumida T, Mariette X, Seror R.Epidemiology of Sjogren syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2024 Mar;20(3):158-169.

12.Sanchez V, Dobzinski N, Fox R, Galor A. Rethinking Sjogren Beyond Inflammation: Considering the Role of Nerves in Driving Disease Manifestations. Eye Contact Lens. 2024 May 1;50(5):200-207.