Get Adobe Flash player

ΡΙΝΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ αντιμετώπιση το 2016

                       

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΡΙΝΙΚΩΝ ΠΟΛΥΠΟΔΩΝ

 

alt

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης, Ιατρός, Οδοντίατρος, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ του Πανεπιστημίου Αθηνών, Δαμασκηνού 46, Κόρινθος 20100, τηλ. 2741026631, 6944280764, e-mail: pharmage@otenet.gr

www.gelis.gr, www.gkelanto.gr,

 www.allergopedia.gr,

www.orlpedia.gr

www.gkelikosagiorgitiko.gr

www.zinc.gr

www.curcumin.gr www.d3gkelin.gr  www.gkelismedicallexicon.gr

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: ΩΡΛ Αλλεργία, Εμβοές αυτιών, κακοσμία στόματος, Ροχαλητό, Βαρηκοία , Εμβοές αυτιών, Ίλιγγος, Διαταραχές οσφρήσεως και γεύσης, Διαταραχές της φωνής, ΩΡΛ ογκολογία, Γηριατρική

Προληπτική Ιατρική, Ιατρική Διατροφολογία, Συμπληρωματική Ιατρική, Περιβαλλοντική Ιατρική, Κόκκινο κρασί και Υγεία, Βιταμίνη D

Οι ρινικοί πολύποδες είναι καλοήθεις μισχωτοί, αιωρούμενοι, οιδηματικοί, ογκόμορφοι  ιστικοί σχηματισμοί του ρινικού βλεννογόνου ωχρογκριζωπού χρώματος που αναπτύσσονται σε ορισμένα άτομα επί εδάφους χρονίας ρινίτιδας.

Οι πολύποδες περιέχουν οιδηματικό υγρό και περιβάλλονται από άθιχτο επιθήλιο, όπως αυτό που περιβάλλει το ρινικό βλεννογόνο. Εξ αιτίας του διαρκώς αυξανομένου οιδήματός τους οι πολύποδες  κρέμονται από την οροφή των ρινικών κοιλοτήτων (ηθμοειδείς κυψέλες) ή των μέσων ρινικών κογχών.

 

Ο αριθμός των πολυπόδων μέσα στην κάθε ρινική θαλάμη  ποικίλει. Όμως εξαιτίας του συνωστισμού τους και της αφθονίας των εκκρίσεων, που τους συνοδεύει αποφράσσεται τελικά η ρινική κοιλότητα και αδυνατεί ο ασθενής να αναπνέει από τη μύτη του, εφόσον οι πολύποδες καταλαμβάνουν και τις  δύο κοιλότητες.

 

Οι πολύποδες μπορεί να είναι μικροί ή υποτυπώδεις και να γίνονται ορατοί μόνο με τη ρινοσκόπηση, αφού προηγηθεί αποσυμφόρηση του ρινικού βλεννογόνου. Πολλές φορές αυξάνει πολύ το μέγεθός τους και προκαλούν πλήρη απόφραξη των ρινικών κοιλοτήτων.

Οι πολύποδες κινούνται μόλις τους ακουμπήσει κανείς και δεν διαθέτουν νεύρωση Συνήθως στις αξονικές ή μαγνητικές τομογραφίες των ασθενών με ρινικούς πολύποδες παρατηρείται και μερική ή ολική κατάληψη των ιγμορείων ή και των λοιπών παραρρινίων κόλπων από πολύποδες..

 

Οι ασθενείς με πολύποδες στην πλειοψηφία τους έχουν χάσει την όσφρησή τους. Ανάλογα με το περιεχόμενό τους σε ηωσινόφιλα οι ρινικοί πολύποδες χαρακτηρίζονται ως ηωσινοφιλικοί και ως μη ηωσινοφιλικοί (31) .

 

Υπάρχουν άτομα που πάσχουν από ρινικούς πολύποδες, άσθμα και υπερευαισθησία στην ασπιρίνη [τριάδα του Samter]

 

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΩΝ ΡΙΝΙΚΩΝ ΠΟΛΥΠΟΔΩΝ

Η αιτιολογία και η παθοφυσιολογία των ρινικών πολυπόδων είναι ακόμη άγνωστη. Οι ρινικοί πολύποδες θεωρούνται ως μια φλεγμονώδης κατάσταση του βλεννογόνου των ρινικών κοιλοτήτων και των παραρρινίων κόλπων, οι οποίοι δεν οφείλονται σε μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών. Οι χημικοί μεσολαβητές της φλεγμονής στους ρινικούς πολύποδες, που έχουν εντοπιστεί μέχρι σήμερα είναι: ισταμίνη, σεροτονίνη, λευκοτριαίνια (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4), νορεπινεφρίνη και πιθανόν προσταγλανδίνη D2.

 

Τα λευκοτριαίνια συμμετέχουν στην πρόκληση και βρογχόσπασμου καθώς και στη φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου που σχετίζεται με τους ρινικούς πολύποδες (18) . Πολλοί ασθενείς με ρινικούς πολύποδες πάσχουν ταυτόχρονα και με άσθμα. H χρονία ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες χαρακτηρίζεται από ηωσινοφιλική διήθηση του ρινικού βλεννογόνου και υψηλά επίπεδα IL-5(12). Η IL-5 και IL-8 είναι οι κυτταροκίνες κλειδιά στο σχηματισμό των ρινικών πολυπόδων.

Η IL-4 είναι η κυτταροκίνη κλειδί για τους ρινικούς πολύποδες σε ασθενείς με ταυτόχρονη αλλεργική ρινίτιδα, που έχουν επιδείξει θετικές τις ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες νυγμού [skin prick tests],(17). Οι πολύποδες συχνά συνυπάρχουν με χρόνια μη αλλεργική ρινίτιδα, δυσανεξία στην ασπιρίνη και μη αλλεργικό άσθμα και λιγότερο συχνά με την αλλεργική ρινίτιδα.

 

H παθογένεση, η παθοφυσιολογία και η ανοσολογία της χρονίας υπερπλαστικής ρινοκολπίτιδας με μαζική ρινική πολυποδίαση αρχίζουν να διαλευκαίνονται τα τελευταία χρόνια. Η αλλεργία, οι ιογενείς, οι βακτηριακές και οι μυκητιασικές λοιμώξεις, καθώς και η ατμοσφαιρική ρύπανση έχουν όλα ενοχοποιηθεί ως πιθανοί πυροδοτικοί μηχανισμοί, οι οποίοι μπορεί να απορρυθμίσουν το μηχανισμό της φλεγμονής του βλεννογόνου του πλάγιου τοιχώματος των ρινικών κοιλοτήτων και να αναπτυχθούν οι ρινικοί πολύποδες.

 

Είναι πολύ σημαντικό το να γίνεται αλλεργιολογική έρευνα των ασθενών με ρινικούς πολύποδες (ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες νυγμού, δοκιμασίες RAST), διότι σε αρκετές περιπτώσεις οι πολύποδες μπορεί μεν να μην οφείλονται σε ΙgE μηχανισμό, σε άλλες όμως περιπτώσεις μπορεί οι ασθενείς να πάσχουν από πολύποδες και αλλεργική ρινίτιδα, συνεπεία υπερευαισθησίας σε περιβαλλοντικά ή τροφικά αλλεργιογόνα, οπόταν θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ο ασθενής με υπογλώσσια απευαισθητοποίηση προς τα εισπνεόμενα αλλεργιογόνα ή  διατροφολογικές τροποποιήσεις, ώστε να αποφεύγονται οι αλλεργιογόνες τροφές.(15) .

 

Έχει υποστηριχτεί προσφάτως η άποψη ότι ένα από τα πιθανά πρώιμα γεγονότα στην ανάπτυξη της φλεγμονής του βλεννογόνου των ρινικών θαλαμών και των παραρρινίων κόλπων στη χρόνια υπερπλαστική ρινοκολπίτιδα και τη μαζική πολυποδίαση είναι η παραγωγή εξωτοξινών από τον χρυσίζοντα Σταφυλόκοκο (Staphylococcus aureus), ο οποίος απαντάται στη μουκίνη της βλέννης των ρινικών πολυπόδων του 60 έως 70% των περιπτώσεων μαζικής ρινικής πολυποδίασης. Οι εξωτοξίνες μπορεί να δράσουν ως υπεραντιγόνα και να προκαλέσουν ενεργοποίηση και κλονική επέκταση των λεμφοκυττάρων με ειδικές Vbeta (variable beta region of the T-cell receptor) περιοχές, που οδηγούν στη μαζική παραγωγή κυτταροκινών.

 

Οι πρόσφατες δημοσιευμένες μελέτες δείχνουν ότι ο S. aureus είναι ο συνηθέστερος οργανισμός που απομονώνεται από τη βλέννη, που περιβάλλει και υπεισέρχεται ανάμεσα στους πολύποδες και παράγει τις εξωτοξίνες, οι οποίες μερικές φορές είναι γνωστές ως εντεροτοξίνες και περιλαμβάνουν την SEA, SEB, και TSST-1. Αυτές οι εξωτοξίνες είναι ικανές να λειτουργούν ως υπεραντιγόνα και ως εκ τούτου αντιδρούν με Τ-λεμφοκύτταρα με ειδικές Vbetas στο βλεννογόνο του πλαγίου ρινικού τοιχώματος. Μετά από αυτό το γεγονός, είναι πιθανό ότι αυτά τα λεμφοκύτταρα διεγείρονται να παράγουν Th1 και Th2 κυτταροκίνες, οι οποίες έχουν επιδειχτεί επίσης στους ρινικούς πολύποδες.

 

Οι κυτταροκίνες, χημειοκίνες και οι παράγοντες ανάπτυξης (growth factors) παίζουν κάποιο σημαντικό ρόλο στην επιμονή της φλεγμονής του ρινικού βλεννογόνου, που σχετίζεται με τους ρινικούς πολύποδες. Οι μεταλλοπρωτεϊνάσες φαίνεται ότι είναι σημαντικές στον ανασχηματισμό ή  άναδόμηση (remodelling) του ρινικού ιστού των ασθενών με ρινικούς πολύποδες. Οι μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντικοί στην παθογένεση των ρινικών πολυπόδων ασθενών με υπερευαισθησία στην ασπιρίνη.

 

Ρινικοί πολύποδες με χρόνια ρινοκολπίτιδα

Οι ρινικοί πολύποδες με χρόνια ρινοκολπίτιδα χαρακτηρίζονται από την παραγωγή κυτταροκινών που προέρχονται από Τ-2 βοηθητικά λεμφοκύτταρα . Στις κυτταροκίνες αυτές περιλαμβάνεται η ιντερλευκίνη-5 και ο σχηματισμός ανοσοσφαιρίνης Ε. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τη χρονία ρινοκολπίτιδα χωρίς πολύποδες, στην οποία παράγονται κυτταροκίνες που προέρχονται από Τ-1 βοηθητικά λεμφοκύτταρα. Βάσει αυτών των δεδομένων είναι τώρα εμφανές ότι το κυτταροκινικό περιβάλλον  δρα αποφασιστικά όσον αφορά τον αντίκτυπο που έχει η δράση των εντεροτοξινών που προέρχονται από τον Staphylococcus auereus, οι οποίες δρουν ως υπεραντιγόνα. Η εντεροτοξίνη Β του S. Aureus αλλάζει το είδος των κυτταροκινών στους ρινικούς πολύποδες και το κατευθύνει στην παραγωγή  κυτταροκινών που προέρχονται από Τ-2 βοηθητικά λεμφοκύτταρα (αυξάνει πάνω από δύο φορές την ιντερλευκίνη-2, ιντερλευκίνη-4, και ιντερλευκίνη-5).

 

Όμως αυτή η κατάσταση δεν ευνοεί την Τ- ρυθμιστική κυτταροκίνη -10 και το τον μετασχηματικό παράγοντα βήτα1. Επιπλέον οι εντεροτοξίνες που προέρχονται από τον S. Aureus επηρεάζουν την τοπική σύνθεση ανοσοσφαιρινών και προάγουν την παραγωγή πολυκλωνικής ανοσοσφαιρίνης Ε, η οποία μπορεί να συμβάλλει  στη δημιουργία σοβαρής φλεγμονής μέσω ενεργοποίησης μαστοκυττάρων. Από αυτή τη νεότερη κατανόηση της χρονίας ρινοκολπίτιδας με ρινικούς πολύποδες, αναδύονται νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις, όπως η χορήγηση αντι-ιντερλευκίνης -5 και αντι-ανοσοσφαιρίνης Ε. 

 

Βάσει της παραπάνω άποψης, θεωρητικά, ο συνεχής καθαρισμός των ρινικών κοιλοτήτων και η εφαρμογή τοπικών αντιβιοτικών που καταστέλλουν την παραγωγή σταφυλοκοκκικών αποικιών, θα μπορούσε να ήταν μια λογική προσέγγιση της ρύθμισης της παραγωγής υπεραντιγόνων στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα μετά τη χειρουργική αφαίρεση των πολυπόδων (1).

Ο Zaravinos et al (2008) (29) επέδειξαν ότι ο αγγειακός, ενδοθηλιακός παράγοντας ανάπτυξης [vascular endothelial growth factor A (VEGFA)] και ο βήτα1 παράγοντας μετασχηματικής ανάπτυξης [transforming growth factor beta1 (TGFbeta1)] συμμετέχουν σημαντικά στο σχηματισμό των ρινικών πολυπόδων, ενώ ο ο παράγοντας 2 ανάπτυξης των ινοβλαστών [fibroblast growth factor 2 (FGF2)] και ο παράγοντας ανάπτυξης 1 ως η ινσουλίνη [insulin-like growth factor 1 (IGF1)] συμμετέχουν σε μικρότερο βαθμό στο σχηματισμό των πολυπόδων, ο οποίος όμως είναι σημαντικός, ενώ ο επιδερμικός παράγοντας ανάπτυξης δεν φαίνεται να συμμετέχει ενεργά στη διαδικασία της εξέλιξης των πολυπόδων.

 

Οι κυτταροκίνες, χημειοκίνες και οι παράγοντες ανάπτυξης (growth factors) παίζουν κάποιο σημαντικό ρόλο στην επιμονή της φλεγμονής του ρινικού βλεννογόνου, που σχετίζεται με τους ρινικούς πολύποδες. Οι μεταλλοπρωτεϊνάσες φαίνεται ότι είναι σημαντικές στον ανασχηματισμό ή άναδόμηση (remodelling) του ρινικού ιστού των ασθενών με ρινικούς πολύποδες. Οι μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντικοί στην παθογένεση των ρινικών πολυπόδων ασθενών με υπερευαισθησία στην ασπιρίνη (30).

 

Κλινική εικόνα των ρινικών πολυπόδων 

Ο ρινικός πολύποδας εμφανίζεται ως μια οιδηματική περιοχή του βλεννογόνου, η οποία φουσκώνει και κρέμεται στη ρινική κοιλότητα, αυξάνοντας συνεχώς το μέγεθός του. Συνήθως δημιουργούνται αρκετοί πολύποδες που συνωστίζονται κολυμπώντας ανάμεσα σε εκκρίσεις. Οι εκκρίσεις περιέχουν εξαιρετικά μεγάλες ποσότητες κυτταρoκινών και άλλων χημικών μεσολαβητών, οι οποίοι φαίνεται ανατροφοδοτούν τους πολύποδες, οι οποίοι συνεχίζουν να αυξάνουν σε μέγεθος και να γεμίζουν ασφυκτικά τις ρινικές κοιλότητες του ασθενούς. Η απόφραξη των ρινικών θαλαμών και η δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής με όλα τα επακόλουθά της οδηγεί τον ασθενή σε αναζήτηση βοήθειας από τον ωτορινολαρυγγολόγο.

Ο τελευταίος αρχικά προσπαθεί με φαρμακοθεραπεία να μικρύνει ή να εξαλείψει τους πολύποδες. Αν δεν επέλθει απελευθέρωση της ρινικής κοιλότητας ακολουθεί χειρουργική θεραπεία, η οποία στη συνέχεια ακολουθείται πάλι από φαρμακοθεραπεία με στόχο την πρόληψη της υποτροπής των πολυπόδων.   

 

alt
Αξονική τομογραφία ασθενούς 50 ετών με ρινικό πολύποδα που έχει καταλάβει και το αριστερό ιγμόρειο άντρο.

 Οι σύγχρονες ακτινοδιαγνωστικές τεχνικές, όπως η πολυανιχνευτική αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία είναι πολύτιμες στη διάγνωση των χρόνιων ή επιπλεγμένων φλεγμονωδών διαδικασιών των ρινικών κοιλοτήτων και των παραρρίνιων κόλπων , σε παιδιά και ενήλικς και για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ των πολυπόδων και άλλων παθολογικών καταστάσεων, λιγότερο συχνών,  των ανωτέρω περιοχών [40].  

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΡΙΝΙΚΩΝ ΠΟΛΥΠΟΔΩΝ

Η φαρμακοθεραπευτική προσέγγιση των ρινικών πολυπόδων περιλαμβάνει τη χρησιμοποίηση αντιβιοτικών, συστηματικών και τοπικών ενδορρινικών κορτικοστεροειδών, πιθανόν αντιμυκητιασικών, την εφαρμογή νέων αντιφλεγμονωδών θεραπειών, όπως η χορήγηση αντισωμάτων που δρουν εναντίον φλεγμονωδών κυτταροκινών, των αντιλευκοτριαινικών φαρμάκων και ίσως η χορήγηση σε μικρές δόσεις κάποιας μακρολίδης.

Στις περιπτώσεις μαζικής ρινικής πολυποδίασης θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με σύγχρονες χειρουργικές επεμβάσεις, προτού χρησιμοποιηθούν οι παραπάνω θεραπευτικές δυνατότητες. Τέλος έχει μελετηθεί η χρησιμοποίηση τοπικών ενδορρινικών διουρητικών, όπως η αμιλορίδη και η φουροσεμίδη με ενθαρρυντικά αποτελέσματα,(20) . 

 

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών από το στόμα μπορεί να προκαλέσει τη λεγόμενη φαρμακευτική πολυπεκτομή, διότι τα κορτικοειδή ασκούν λυτική δράση επί των πολυπόδων(4). Υπάρχουν περιπτώσεις, ιδίως όταν ακόμη οι πολύποδες είναι μικροί, που μετά από μια συνεδρία κορτικοστεροειδών, 10-14 ημερών οι πολύποδες εξαφανίζονται και επανεμφανίζονται μετά από 5-6 μήνες(5).

 

Τα κορτικοστεροειδή δεν πρέπει να χορηγούνται πέραν 10-14 ημερών λόγω του κινδύνου πρόκλησης των γνωστών παρενεργειών τους.

Τα γλυκοκορτικοειδή επηρεάζουν τις προ- και αντιφλεγμονώδεις οδούς των ρινικών πολυπόδων. Ο περιορισμός των λευκοκυττάρων στους ρινικούς πολύποδες μετά από χορήγηση γλυκοκορτικοειδούς εξαρτάται από διάφορους μηχανισμούς, όπως π.χ. η τροποποίηση της ισορροπίας μεταξύ δύο ισομορφών των ανθρωπίνων υποδοχέων γλυκοκορτικοειδούς, τον GRalpha και GRbeta. Ένας άλλος μηχανισμός που μπορεί να λειτουργεί είναι η αναστολή των κυττάρων CD4+ T από τα CD8+ T κύτταρα.

 

Σ’ αυτό το μηχανισμό μπορεί να συμμετέχει  η αντιφλεγμονώδης κυτταροκίνη βήτα μετασχηματικός παράγοντας ανάπτυξης (transforming growth factor beta). Μια μελέτη μικροδιάταξης DNA (DNA microarray study) στην οποία εξετάστηκε η έκφραση 22.000 περίπου γονιδίων έδειξε αυξημένη έκφραση των διαφόρων αντιφλεγμονωδών γονιδίων στους ρινικούς πολύποδες μετά από θεραπεία με γλυκοκορτικoειδή. Το αντιφλεγμονώδες γονίδιο που αυξήθηκε περισσότερο ήταν η μητροσφαιρίνη (uteroglobin) που είναι γνωστή και ως Clara cell protein 16. Η πρωτεΐνη αυτή είναι εκφρασμένη με αφθονία στις εκκρίσεις των αεραγωγών και ως εκ τούτου πρέπει να παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της φλεγμονής (6).

Η ενδορρινική ένεση κορτικοστεροειδούς είναι μια ασφαλής θεραπεία των ασθενών με χρονία ρινίτιδα, ρινοκολπίτιδα και ρινικούς πολύποδες. Όταν η ένεση οξικής μεθυλπρεδιζολόνης ή ακετονιδικής τριαμσινολόνης γίνεται σωστά, στην κεφαλή της κάτω ρινικής κόγχης και τους ρινικούς  πολύποδες δεν αναφέρονται επιπλοκές ή πολύ σπανίως μπορεί να προκληθεί αναστρέψιμη διαταραχή της όρασης (41).

 Τα τοπικά ενδορρινικά κορτικοστεροειδή μπορεί να εξαφανίσουν πολύποδες μικρού μεγέθους, εφόσον ο ασθενής τα εφαρμόζει συνεχώς με την κατάλληλη δόση επί δυο εβδομάδες, παρατείνοντας την αγωγή επί ένα μήνα. Μερικοί συνεχίζουν την εφαρμογή του τοπικού κορτικοστεροειδούς επί 2-3 μήνες και άλλοι επί 1 έτος(1) . Υπάρχουν ασθενείς με ρινικούς πολύποδες που αντιμετωπίζονται με συστηματικά από το στόμα χορηγούμενα κορτικοστεροειδή και ταυτόχρονα εφαρμόζουν ρινικούς ψεκασμούς τοπικών κορτικοστεροειδών ή εφαρμόζουν σταγόνες τοπικών κορτικοστεροειδών, τοποθετώντας την κεφαλή σε χαμηλότερο επίπεδο.

Βρέθηκε ότι τα τοπικά κορτικοστεροειδή δρουν ταχύτερα, όταν καθαρίζονται πρώτα οι ρινικές κοιλότητες με υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού με ουδέτερο pH smoclean hypertonic nasal spray). Αυτός ο καθαρισμός των ρινικών κοιλοτήτων πρέπει να γίνεται πολύ συχνά για δύο λόγους:

 

1. Τα ενδορρινικά κορτικοστεροειδή μπορεί να δράσουν ταχύτερα και αμεσότερα, όταν ψεκάζονται σε ΄καθαρισμένες απο εκκρίσεις επιφάνειες του ρινικού βλεννογόνου.

2. Καθαρίζοντας συχνά τις ρινικές κοιλότητες και τους πολύποδες από τις εκκρίσεις  απομακρύνονται οι κυτταροκίνες και άλλοι ισχυροί χημικοί μεσολαβητές της φλεγμονής που προάγουν την ανάπτυξη των ρινικών πολυπόδων.

 

Οι ψεκασμοί των ρινικών κοιλοτήτων με το υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού ουδετέρου pHsmoclean hypertonic nasal spray) πρέπει να γίνονται πολλές φορές την ημέρα. Μετά την εφαρμογή τριών ψεκασμών σε κάθε ρουθούνι συνιστάται στον ασθενή να θέτει την κεφαλή του σε χαμηλότερο επίπεδο από το υπόλοιπό σώμα για 2-3 λεπτά και στη συνέχεια να σηκώνεται και να καθαρίζει τις εκρίσεις του. Αν η μύτη δεν καθαρίσει με το απλό συνηθισμένο φύσημα, τότε συνιστάται στον ασθενή να χρησιμοποιεί ατομική ηλεκτρική αναρρόφηση.

altΗ αντιμετώπιση της ανάπτυξης βακτηριδίων που μπορεί η παρουσία και οι εκκρίσεις τους να συντηρούν τους πολύποδες μπορεί να αντιμετωπιστεί με ρινικούς ψεκασμούς Rhinosisam nasal spray [σησαμέλαιο, μαστιχέλαιο, βιταμίνη Ε].

 

Το σησαμέλαιο μαλακώνει τις υπάρχουσες πιθανόν κολλώδεις ή στερεοποιημένες εκκρίσεις, το μαστιχέλαιο έχει αποδεδειγμένες αντιμικροβιακές ιδιότητες και η βιταμίνη Ε είναι ισχυρό αντιοξειδωτικό που καθαρίζει τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, που βλάπτουν τη φυσιολογική λειτουργία του βλεννοκροσσωτού επιθηλίου].

Το Rhinosisam nasal spray χρησιμοποιείται αμέσως μετά τον καθαρισμό της μύτης με το Osmoclean hypertonic nasal spray. Eφαρμόζονται 3 ψεκασμοί στο κάθε ρουθούνι κάθε 3 ώρες επί 1-2 μήνες, χωρίς παρενέργειες.

 

Εδώ και 10 έτη έχει επιδειχτεί η συμμετοχή των λευκοτριενίων στην πρόκληση βρογχοσπάσμου και των φλεγμονωδών αλλαγών των βρόγχων των πασχόντων από άσθμα. Έχει επίσης  επιδειχτεί ότι είναι ανεβασμένα τα επίπεδα των λευκοτριενίων του ρινικού βλεννογόνου των ασθενών με ρινοκολπική πολυποδίαση και ρινοκολπίτιδα(7).

Η γνώση αυτή οδήγησε στην επινόηση των αντιλευκοτριαινικών φαρμάκων, όπως η μοντελουκάστη (montelukast). Η τελευταία είναι ανταγωνιστής των υποδοχέων των λευκοτριενίων και προκαλεί υποκειμενική και αντικειμενική βελτίωση, όταν χορηγείται σε ασθενείς με ήπιο προς μέτριας βαρύτητας άσθμα(7) .

 

O Parnes και Chuma (2000) αναφέρουν ότι παρατήρησαν ανακούφιση ή τουλάχιστον σταθεροποίηση της ρινοκολπικής πολυποδίασης στο 50% των ασθενών μετά την λήψη, είτε ενός αναστολέα της σύνθεσης λευκοτριενίων, όπως το  Zileuton ή ένα ανταγωνιστή των υποδοχέων λευκοτριενίων, το Zafirlukast(8).

 

Επίσης ο Κütting et al(9) αντιμετώπισαν σειρά ασθενών με ρινικούς πολύποδες χορηγώντας αρχικά συστηματικά κορτικοστεροειδές από το στόμα και ταυτόχρονα χορηγώντας μοντελουκάστη 10 mg ημερησίως, χωρίς διακοπή, σημειώνοντας ότι η μοντελουκάστη θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως προληπτικό φάρμακο κατά της επανεμφάνισης των ρινικών πολυπόδων, αφού μπορεί να λαμβάνεται συνεχώς, χωρίς παρενέργειες.

 

Βάσει της παραπάνω περιγραφείσης εμπειρίας αντιμετωπίσαμε τα τελευταία 7 έτη 50 ασθενείς με καθ’ υποτροπήν ρινική πολυποδίαση. Από αυτούς τους ασθενείς οι 28 είχαν εγχειρισθεί στο παρελθόν από μια έως τρεις φορές.(31, 32)

Οι 12 ασθενείς προσήλθαν για θεραπεία πολυπόδων ρινός, οι οποίοι τους είχαν εμφανιστεί μέσα σε ένα διάστημα 6 μηνών περίπου και έγιναν αντιληπτοί από την σταδιακά εγκαθιστάμενη δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής.

 

Οι υποτροπές των πολυπόδων είχαν γίνει εμφανείς μετά από 3 εβδομάδες (Νο=2), 8 εβδομάδες  (Νο=6), 12 εβδομάδες (Νο=2) και ένα έτος (Νο=6) από την πολυπεκτομή. Κύρια αιτία προσέλευσης των ασθενών για θεραπεία ήταν το πλήρες μπούκωμα της μύτης (100%). Οι ασθενείς ανέφεραν ότι προτού αποκλειστεί τελείως  η μύτη από τους πολύποδες υπήρχε συνεχής ενοχλητική ρινόρροια, κακοσμία των εκκρίσεων, ροχαλητό, υπνικές άπνοιες.

 

Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν χορηγώντας 48 mg μεθυλοπρεδνιζολόνης (Medrol των 16mg, ενάμισι δισκίο πρωί και μεσημέρι, με πλήρες το στομάχι) ημερησίως από το στόμα, επί 7 ημέρες, που διεκόπη σταδιακά μέχρι τη 12η ημέρα.   και 10mg μοντελουκάστης υπό μορφή μασωμένου δισκίου, κάθε βράδυ προ του ύπνου συνεχώς χωρίς διακοπή επί 1 έτος. Επί πλέον οι ασθενείς καθάριζαν καθημερινώς πολλές φορές τη μύτη τους με υπέρτονο  διάλυμα φυσιολογικού ορού ουδέτερου pH smoclean hypertonic nasal spray)  και εψέκαζαν τις ρινικές τους κοιλότητες με με Rhinosisam nasal spray, όπως ήδη περιγράφηκε.

 

Η αξιολόγηση της κατάστασης των ασθενών γινόταν με ιστορικό βελτίωσης, τις επανειλημμένες ενδοσκοπήσεις και τη λήψη Mαγνητικής τομογραφίας του σπλαγχνικού κρανίου, όποτε ήταν τούτο εφικτό.

 

Ο κάθε ασθενής τέθηκε υπό στενή παρακολούθηση επί ένα συνεχές έτος. Κατά το χρονικό αυτό διάστημα οι 21 ασθενείς ανέφεραν υποκειμενική βελτίωση της συμπτωματολογίας τους, ενώ οι 16 από αυτούς ήσαν ελεύθεροι συμπτωμάτων. Η ενδοσκοπική εξέταση γινόταν κάθε μήνα. Όλοι οι ασθενείς είχαν ενδορρινικούς πολύποδες κατά την πρώτη επίσκεψη, προ της θεραπείας. 

 

Από τους 50 ασθενείς στους 35 υποχώρησαν  οι πολύποδες και άδειασαν πλήρως οι ρινικές τους κοιλότητες από τον πρώτο μήνα της θεραπείας. Σε τέσσερις από τους 35 αυτούς ασθενείς ήταν τελείως καθαρός ο ρινικός τους βλεννογόνος και είχε αποκατασταθεί τελείως η όσφρηση τους. Οι υπόλοιποι 9 ασθενείς από αυτούς τους ασθενείς είχαν μικρή υποχώρηση των πολυπόδων κατά την προσθία ρινοσκοπία.

Μετά από 3 μήνες θεραπείας με μοντελουκάστη παρατηρήθηκε σε 14 από τους βελτιωμένους ασθενείς υποτροπή με επανεμφάνιση των πολυπόδων, αλλά μικρού μεγέθους, που επιβεβαιώθηκε από την κλινική επιδείνωση και τα ενδοσκοπικά ευρήματα. Οι ασθενείς με ρινικούς πολύποδες αντιλαμβάνονται πότε αρχίζουν να επανεμφανίζονται οι ρινικοί πολύποδες, διότι αρχίζει να χάνεται η όσφρησή τους.

 

Τόσο η κλινική κατάσταση, η κατάσταση της όσφρησης όσο και οι ενδοσκοπήσεις επιβεβαίωσαν τη βελτίωση στους 35 ασθενείς. Κανείς ασθενής δεν παρουσίασε παρενέργειες. Οκτώ ασθενείς αισθάνθηκαν τόσο καλά από τη θεραπεία που τη διέκοψαν. Σ’ αυτούς παρατηρήθηκε υποτροπή σε 4-8 εβδομάδες, όλοι οι ασθενείς, ακόμη και οι 6 που είχαν περιορισμένο όφελος προτίμησαν να επαναλάβουν τη θεραπεία παρά να χειρουργηθούν. Οι ασθενείς που δεν είχαν θετικό αποτέλεσμα με την παραπάνω αγωγή τους συστήθηκε πολυπεκτομή και όσοι την αρνήθηκαν ετέθησαν και πάλι σε σύντομη θεραπεία κορτικοστεροειδούς από το στόμα, τοπική εφαρμογή κορτικοστεροειδούς, μεθοδική, πολλές φορές την ημέρα ρινοπλύση με διάλυμα υπέρτονου φυσιολογικού ορού ουδετέρου pΗ smoclean hypertonic nasal spray)(31, 32) και ψεκασμούς με Rhinosisam nasal spray).  

 

H δράση της μοντελουκάστης έχει μελετηθεί και σε 24 ασθενείς με ρινικούς πολύποδες επί εδάφους μη αλλεργικής ή ολοετήσιας ρινίτιδας από τους Kieff DA, Busaba NY. (2005) (18). Οι ασθενείς αυτοί χρησιμοποιούσαν επι καθημερινής βάσεως ενδορρινικό σπρέϊ κορτικοστεροειδούς για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών , πριν από τη χορήγηση 10 mg νατριούχου μοντελουκάστης από το στόμα και επί τρεις μήνες. Με τη χορήγηση της μοντελουκάστης συνεχίστηκε και η εφαρμογή του ενδορρινικού κορτικοστεροειδούς. Οι ασθενείς ανέφεραν τη βελτίωση των συμπτωμάτων τους στην αρχή και το τέλος της χορήγησης μοντελουκάστης.

 

Οι πολύποδες υποβλήθηκαν σε βιοψία πριν και μετά το τέλος της θεραπείας για να καθοριστεί ο βαθμός της ηωσινοφιλίας. Η ηωσινοφιλία διαβαθμίστηκε από ανεξάρτητο παθολογοανατόμο με διαβάθμιση από 0 έως 3. Το 3 ήταν η σοβαρή ηωσινοφιλία. Οι ασθενείς με εποχιακή αλλεργία αποκλείστηκαν από την έρευνα και η θεραπεία εφαρμόστηκε τους χειμερινούς μήνες προς αποφυγή πρόκλησης συμπτωμάτων από μια κρυφή ή λανθάνουσα εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα.  Οι ασθενείς έτειναν προς βελτίωση με τη θεραπεία μοντελουκάστης, υπό την έννοια της βελτίωσης των συμπτωμάτων τους και του περιορισμού του αριθμού των ηωσινοφίλων.

 

Τα συμπτώματα βελτιώθηκαν στους 17 ασθενείς (71%) και παρέμειναν στην ίδια κατάσταση ή επιδεινώθηκε η κατάσταση των 7 ασθενών (29%). Η βελτίωση ήταν πιο έντονη στους ασθενείς με ολοετήσια αλλεργική ρινίτιδα(18). Φαίνεται ότι η μοντελουκάστη και το ενδορρινικό κορτικοστεροειδές έχουν συμπληρωματική δράση(19) και ο συνδυασμός ενδορρινικού κορτικοστεροειδούς και μοντελουκάστης μπορεί να υποκαταστήσει σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών τη συμβατική θεραπεία με κορτικοστεροειδή από το στόμα ή τις χειρουργικές επεμβάσεις, με συνεχή βεβαίως παρακολούθηση των ασθενών (18). Γενικά πλέον η χρησιμοποίηση της μοντελουκάστης στην αντιμετώπιση των ρινικών πλυπόδων συμβάλλει σημαντικά στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών, ανεξάρτητα από το πόσο περιορίζεται ο όγκος των ρινικών πολυπόδων (32).

 

Σε έναν αριθμό νόσων με ηωσινοφιλία ανιχνεύονται αυξημένα επίπεδα ιντερλευκίνης 5 (ΙL-5) στο αίμα της κυκλοφορίας και ή στους ιστούς. Η IL-5  παίζει ένα σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση, την παραγωγή, τη διαφοροποίηση, τη συσσώρευση, την ενεργοποίηση και την επιβίωση των ηωσινοφίλων. Η εξουδετέρωση της  IL-5 με ανασταλτικά  αντισώματα αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη θεραπευτική προσέγγιση των ηωσινοφιλικών νόσων. Οι κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι η αντι-ΙL-5 θεραπεία προκαλεί ταχεία ελάττωση του αριθμού των ηωσινοφίλων στο αίμα της κυκλοφορίας. Επιπλέον παρατηρήθηκε βελτίωση των συμπτωμάτων των ασθενών με λεμφοκυτταρικές ποικιλίες υπερηωσινοφιλικών συνδρόμων, ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα και  χρονία ρινίτιδα με ρινικούς πολύποδες (33).

 

Στις δυσίατες περιπτώσεις ρινικών πολυπόδων η ανεύρεση υψηλών επιπέδων ΙL5 οδήγησαν τον Gevaert P, et al, (2006) (12) να κάνουν διπλή τυφλή μελέτη σε 24 ασθενείς με αμφοτερόπλευρη ρινική πολυποδίαση  και  να χορηγήσουν με ενδοφλέβια έγχυση ρεσλιζουμάμπη (reslizumab), ένα εξανθρωποποιημένο αντι-ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα IL-5 (IL-5 mAb) σε δόση 3 mg/kg or 1 mg/kg (placebo) . Αξιολόγησαν την ασφάλεια και τη φαρμακοκινητική της ρεσλιζουμάμπης, καθώς και την βιολογική της δράση με ενδοσκοπικό έλεγχο, αξιολογώντας το μέγεθος των πολυπόδων, τα συμπτώματα, τον αριθμό των περιφερικών ηωσινοφίλων, τα επίπεδα της περιφερικής και της τοπικής IL-5, τα επίπεδα της εωταξίνης και της ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτεΐνης. 

 

Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η δόση της ρεσλιζουμάμπης μέχρι  3 mg/kg είναι ασφαλής και καλά ανεκτή. Ο αριθμός των ηωσινοφίλων και οι συγκεντρώσεις της ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτεΐνης περιορίστηκε στον ορό και στις ρινικές εκκρίσεις. Μέσα σε 4 εβδομάδες  περιορίστηκε και το μέγεθος των πολυπόδων στους μισούς ασθενείς.

 

Ο Passali D. et al (2003) έδειξαν ότι η ενδορρινική εφαρμογή φουροσεμίδης εκπροσωπεί μια θεραπευτική προσέγγιση στην μετεγχειρητική πρόληψη της χρονίας υπερπλαστικής ρινοκολπίτιδας με ρινικούς πολύποδες (21) . Η φουροσεμίδη παρεμποδίζει τη διείσδυση των ιόντων Ca++ μέσα στα κύτταρα του ρινικού βλεννογόνου, μπλοκάροντας έτσι την ενεργοποίηση οποιουδήποτε χημικού μεσολαβητή (23).

 Η χειρουργική αντιμετώπιση των ρινικών πολυπόδων ενδείκνυται, όταν αποτύχει μια επαρκής φαρμακευτική θεραπεία. Όμως μετά τη χειρουργική αφαίρεση των πολυπόδων συχνά επιβάλλεται η διατήρηση της φαρμακευτικής θεραπείας,(22).

 

Στην αντιμετώπιση των ρινικών πολυπόδων έχουν χρησιμοποιηθεί και ορισμένες μακρολίδες, οι οποίες εκτός από τις αντιλοιμώδεις  διαθέτουν και ανοσοτροποποιητικές ιδιότητες,(25). Η ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη και ροξιθρομυκίνη αναστέλλουν τη χημειοταξία και τη διήθηση των αεραγωγών με ουδετερόφιλα. Τούτο έχει ως επακόλουθο την ελάττωση των εκκρίσεων. Η δημιουργία βλέννης , η οποία αποτελεί σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ασθενείς με χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών αναχαιτίζεται άμεσα από τις μακρολίδες και καταστέλλεται η παραγωγή της από τον περιορισμό της φλεγμονής  των αεραγωγών.

Οι αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες των μακρολιδών είναι πολυπαραγοντικές και συνεχίζεται η έρευνά τους για τα οφέλη που μπορεί να προκαλέσουν σε πάσχοντες από ρινικούς πολύποδες και άλλες χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους του αναπνευστικού.(26)

 

Μια μυκητιασική λοίμωξη των ρινικών κοιλοτήτων μπορεί να αναπτυχθεί δευτεροπαθώς μετά την εμφάνιση των ρινικών πολυπόδων ή να αντιπροσωπεύει έναν πραγματικό αιτιοπαθογενετικό παράγοντα γένεσής τους. Η μακρόχρονη τοπική θεραπεία με ακετυλοσαλικυλική λυσίνη και αμφοτερικίνη Β μπορεί να αποβεί κλινικά αποτελεσματική στη θεραπεία ασθενών με ρινικούς πολύποδες μου σχετίζονται με μυκητιασική λοίμωξη (27). Η χρησιμοποίηση ρινικού σπρέϊ αμφοτερικίνης Β δεν είναι αποτελεσματική στη θεραπεία των ρινικών πολυπόδων και είναι δυνατόν μάλιστα να τους επιδεινώσει (28). 

 

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η υποτροπή των ρινικών πολυπόδων είναι κατά κανόνα βεβαία μετά από λίγους ή περισσότερους μήνες, είτε μετά από μια μερική πολυπεκτομή ή ακόμη και μετά από ριζική πολυπεκτομή που επιτυγχάνεται με τη λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική παρά την προηγηθείσα ριζική πολυπεκτομή, και την  εφαρμογή της ρινικής καθαριότητας με υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού [Οsmoclean hypertonic nasal spray], τη σύντομη λήψη κορτικοστεροειδών από το στόμα και τη μακρόχρονη εφαρμογή ρινικών ψεκασμών τοπικού κορτικοστεροειδούς.

 

Την τελευταία εικοσαετία οι ρινικοί πολύποδες αφαιρούνται με τη βοήθεια της λειτουργικής μικροσκοπικής ενδοσκοπικής χειρουργικής (ΛΜΕΧ, FESS)(24) , χωρίς όμως να έχει εγκαταλειφθεί η κλασική πολυπεκτομή. Η τεχνική ΛΜΕΧ  έχει βελτιωθεί σημαντικά και καθημερινά αυξάνει ο αριθμός των ΩΡΛ που εκπαιδεύονται σ’ αυτήν. Έτσι λοιπόν σήμερα γίνονται επιτυχές ηθμοειδεκτομές και λειτουργικές ενδοσκοπικές ρινοκολπικές επεμβάσεις. Τα θεραπευτικά αποτελέσματα στην ολική πολυπεκτομή με ΛΜΕΧ, (FESS) ποικίλουν και είναι καλύτερα, όσο πιο εκπαιδευμένος είναι ο ΩΡΛ σ’αυτή τη χειρουργική τεχνική. Επίσης οι επιπλοκές , που δεν είναι σπάνιες περιορίζονται σημαντικά, όσο πιο καλά είναι εκπαιδευμένος ο χειρουργός.  

 

Παρά τούτο η διάχυτη πολυποδίαση του ρινικού βλεννογόνου αποτελούσε και αποτελεί πρόκληση για τους ΩΡΛ. Γιαυτό  ο  Jankowski R, et al (2006) επέλεξε για τη θεραπεία των ρινικών πολυπόδων την πλήρη ηθμοειδεκτομή, διότι αποδίδει καλύτερα και πιο μακρόχρονα αποτελέσματα από την ατελή ηθμοειδεκτομή (16).H μη επανεμφάνιση των πολυπόδων μπορεί να επιτευχθεί όταν η λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική αφάιρεσή τους γίνεται με το σύστημα πλοήγησης του ενδοσκοπίου και του ρινοαποξεστή (trimmer).

 

H τρισδιάστατη τεχνική ενδοσκόπησης  επιτρέπει τον ακριβή εντοπισμό όλων των πολύπλοκων ανατομικών μορίων της ρινικής κοιλότητας και του ηθμοειδούς οστού. Έτσι ο χειρουργός μπορεί με ασφάλεια να πλησιάσει και να καθαρίσει με ακρίβεια οποιοδήποτε κατάλοιπο των πολυπόδων. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση γίνονται αξονικές τομογραφίες του σπλαγχνικού κρανίου σε τομές των 1,5 ή 3.0 mm, μετακίνηση τραπέζης (table feed) 1,5 ή 3.0 mm , 120 kV, 140 mA, 2 s χρόνο σάρωσης ,  σε συνήθεις και υψηλής ευκρίνειας  αλγορρύθμους , για οστικά ανατομικά μόρια και πεδίο ορατότητας 14-16 cm.

 

Οι λήψεις μεταφέρονται στο σταθμό εργασίας και γίνεται επεξεργασία με Πλοηγό εικονικής ενδοσκόπησης . Εφαρμόζεται μια τιμή ουδού από  -300 έως  -550 UH (36). Η ακριβής εφαρμογή των ευρημάτων της αξονικής τομογραφίας χρησιμοποιείται στη ρομποτική ενδοσκοπική χειρουργική των παραρρινίων κόλπων [Robot Assisted Endoscopic Sinus Surgery (RASS)] (38) .

Τα αποτελέσματα της ρομποτικής πολυπεκτομής είναι εντυπωσιακά, όσον αφορά το ριζικό καθαρισμό των ηθμοειδών κυψελών από τους πολύποδες. Με τη RASS, το ποσοστό της  υποτροπής των πολυπόδων είναι πολύ μικρό ή ανύπαρκτο για αρκετά έτη.

 

Η πυκνότητα των  ηωσινοφίλων  στους ρινικούς πολύποδες  μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προγνωστικός προεγχειρητικός παράγοντας επανεμφάνισης των ρινικών πολυπόδων (39) .

 

Η υποτροπή των ρινικών πολυπόδων σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να αποτραπεί μόνον αν εφαρμόζεται συμπληρωματικά και φαρμακευτική αγωγή (2, 3) . Έτσι ο Zheng C, et al (2000) (23) συστήνουν μετά την ενδοσκοπική χειρουργική την ενδορρινική εφαρμογή καψαϊκίνης, η οποία περιορίζει την υποτροπή των πολυπόδων και της ρινικής απόφραξης.

Επειδή η ρινική πολυποδίαση είναι μια φλεγμονώδης κατάσταση του ρινικού βλεννογόνου έχει βρεθεί ότι η συστηματική χορήγηση μικκυλιακής κουρκουμίνης (Curcugkel) μπορεί να προκαλέσει ισχυρή αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτική δράση με επακόλουθο τη σταθεροποίηση των αποτελεσμάτων της πολυπεκτομής και τη σταδιακή αποκατάσταση της όσφρησης. Η δόση του Curcugkel σε ασθενείς με ρινικούς πολύποδες ή σε ασθενείς που έχουν κάνει πολυπεκτομή είναι 1-3 κάψουλες ημερησίως, μετά το φαγητό, επί δύο μήνες

 

Όσον αφορά τους χοανοπολύποδες, οι οποίοι εξορμούν από το σύστοιχο ιγμόρειο άντρο, αυτοί μπορεί να εμφανιστούν τόσο σε ενήλικες, όσο και σε παιδιά. Τόσο στους ενήλικες, όσο και στα παιδιά ένας χοανοπoλύποδας μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς, με την ενδοσκοπική χειρουργική αφαίρεση,  με μεγάλη πιθανότητα να μην ξαναεμφανιστεί. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία των χοανοπολυπόδων είναι σημαντική, διότι μια δευτεροπαθής ρινοκολπίτιδα μπορεί να επιπλέξει την κατάσταση και να καταστήσει δύσκολη τη χειρουργική επέμβαση (13).  

 

Συμπέρασμα: Η ακριβής αιτιολογία των ρινικών πολυπόδων εξακολουθεί να παραμένει αδιευκρίνιστη, παρά τις συνεχιζόμενες επίμονες έρευνες, εκτός και εάν τροφοδοτούνται από ένα συνυπάρχον αλλεργικό υπέδαφος. Τούτο όμως δεν αποτελεί τον κανόνα. Οι ρινικοί πολύποδες μπορεί να αντιμετωπιστούν συντηρητικά στην αρχή με στόχο την φαρμακευτική πολυπεκτομή.

 

Κύριο φάρμακο που χρησιμοποιείται είναι τα από του στόματος χορηγούμενα κορτικοστεροειδή, για διάστημα ολίγων ημερών. Οπωσδήποτε πρέπει να γίνονται μονίμως πλύσεις των ρινικών κοιλοτήτων με υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού σταθεροποιημένου pH smoclean hypertonic nasal spray) και ενδυνάμωση του βλεννοκροσσωτού επιθηλίου του ρινικού βλεννογόνου της μύτης με Rhinosisam nasal spray. Ευεργετική αποδείχτηκε η χρησιμοποίηση τοπικών ψεκασμών ενδορρινικών κορτικοστεροειδών επί μακρό χρονικό διάστημα μαζί με τη χορήγηση μοντελουκάστης από το στόμα.  

 

Η τελευταία αντιμετωπίζει και ένα συνυπάρχον άσθμα, που συχνά συνυπάρχει με τους ρινικούς πολύποδες. Πρόσφατα δοκιμάστηκε η ρεσιλσουμάμπη , ένα εξανθρωποποιημένο αντι-ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα IL-5 (IL-5 mAb) σε δόση 3 mg/kg με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Έχουν επίσης δοκιμαστεί , ιδίως μετά την χειρουργική αφαίρεση των πολυπόδων η φουροσεμίδη, διάφορες μακρολίδες σε συνδυασμό με τοπικά κορτικοστεροειδή και μοντελουκάστη για την επιβράδυνση ή την πρόληψη της επανεμφάνισης των ρινικών πολυπόδων. Η χορήγηση ακετυλοσαλικυλικής λυσίνης και αμφοτερικίνης Β μπορεί να αποβεί κλινικά αποτελεσματική στη θεραπεία ασθενών με ρινικούς πολύποδες μου σχετίζονται με μυκητιασική λοίμωξη.

 

Οι μη θεραπευόμενοι φαρμακευτικά πολύποδες μπορεί να αφαιρεθούν με μερική πολυπεκτομή ή με FESS που επιτελείται με το σύστημα πλοήγησης μέσα στις παραρρίνιες κοιλότητες . H FESS με πλοηγό φέρνει συνήθως εξαιρετικά αποτελέσματα και οι πολύποδες δεν υποτροπιάζουν ή υποτροπιάζουν μετά από παρέλευση μεγάλου χρονικού διαστήματος. Γιαυτό  είναι απαραίτητες πολλαπλές ημερήσιες πλύσεις των ρινικών κοιλοτήτων με υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού ουδετέρου , προτού αυξηθεί το μέγεθος των πολυπόδων.Εναλλακτικά και συμπληρωματικά με τις περιγραφείσες θεραπείες μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα και μικκυλιακή κουρκουμίνη (Curcugkel) για την καταστολή της ρινικής φλεγμονής επί τρίμηνο, χωρίς παρενέργειες.

 alt

alt

ΒιβλιογραφΙΚη τεκμηριωση 

1. Bernstein JM, Kansal R. Superantigen hypothesis for the early development of chronic hyperplastic sinusitis with massive nasal polyposis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Feb;13(1):39-44.

2. Holmberg K & Karlsson G. Nasal polyps: medical or surgical treatment? Clin Exp Allergy 1966;26 Suppl 3:23 30

3. Alobid I, Benitez P, Bernal-Sprekelsen M, Roca J, Alonso J, Picado C, Mullol J. Nasal polyposis and its impact on quality of life: comparison between the effects of medical and surgical treatments. Allergy. 2005 Apr;60(4):452-8.

4. Lildhodt T, Forgstrup J, Kortholm B, Ulsoe C. Surgical versus medical management of nasal polyps. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988;105:140-143

5. Van Camp C. & Clement PAR. Results of oral steroid treatment in nasal polyposis. Rhinology 1994;32:5-9.

6. Benson M. Pathophysiological effects of glucocorticoids on nasal polyps: an update. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005 Feb;5(1):31-35.

7. Reiss TF, Chervinsky P, Dockhorn RJ, Shingo S, Seidenberg B, Edwards TB. Montelukast, a once-daily leukotriene receptor antagonist, in the treatment of chronic asthma: a multicenter, randomized, double-blind trial. Montelukast Clinical Research Study Arch Intern Med. 1998 Jun 8;158(11):1213-20.Group.

8. Parnes SM, Chuma AV. Acute effects of antileukotrienes on sinonasal polyposis and sinusitis. Ear Nose Throat J. 2000 Jan;79(1):18-20, 24-5.

9. Kütting B, Nieschalk M, Brehler R. A new concept for treatment of sinonasal polyposis. Allergy. 2000 Nov;55(11):1091-2.

10. Nayak A. A review of montelukast in the treatment of asthma and allergic rhinitis. Expert Opin Pharmacother. 2004 Mar;5(3):679-86.

11. Mostafa BE, Abdel Hay H, Mohammed HE, Yamani M. Role of leukotriene inhibitors in the postoperative management of nasal polyps. . ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005;67(3):148-53.

12. Gevaert P, Lang-Loidolt D, Lackner A, Stammberger H, Staudinger H, Van Zele T, Holtappels G, Tavernier J, van auwenberge P, Bachert C. Nasal IL-5 levels determine the response to anti-IL-5 treatment in patients with nasal polyps. J Allergy Clin Immunol. 2006 Nov;118(5):1133-41. Epub 2006 Sep 26.

13. Lee TJ, Huang SF. Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps in children. . Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Nov;135(5):688-92.

14. Dalziel K,Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Endoscopic sinus surgery for the excision of nasal polyps: A systematic review of safety and effectiveness. Am J Rhinol. 2006 Sep-Oct;20(5):506-19.

15. Collins MM, Loughran S, Davidson P, Wilson JA. Nasal polyposis: prevalence of positive food and inhalant skin tests. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Nov;135(5):680-3.

16. Jankowski R, Pigret D, Decroocq F, Blum A, Gillet P. Comparison of radical (nasalisation) and functional ethmoidectomy in patients with severe sinonasal polyposis. A retrospective study. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2006;127(3):131-40.

17. Yue J, Chen J, Kong W, Tan H, Shu H, Shi Q. The concentration and expression of IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 in human nasal polyps tissues. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2006 Jun;20(11):484-6.

18. Almeida Arvizu V, Guidos Fogelbach G, Sanchez Sanchez B, Vasquez Nava F, Matta Campos J, Lopez Medina L, Rivera erez , Mejia Covarrubias F, Montero Mora P. Montelukast: new therapeutic option in patients with nasal polyps associated to respiratory allergic disease. Rev Alerg Mex. 2005 Jul-Aug;52(4):151-8. .

19. Mostafa BE, Abdel Hay H, Mohammed HE, Yamani M. Role of leukotriene inhibitors in the postoperative management of nasal polyps. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005;67(3):148-53.

20. Bernstein JM. Update on the molecular biology of nasal polyposis. Otolaryngol Clin North Am. 2005 Dec;38(6):1243-55

21. Passàli D,. Bernstein JM, Passàli FM,  Damiani V, Passàli GC, Bellussi L. Treatment of Recurrent Chronic Hyperplastic Sinusitis With Nasal Polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:656-659.

22. Bachert C, Watelet JB, Gevaert P, Van Cauwenberge P. Pharmacological management of nasal polyposis. Drugs. 2005;65(11):1537-52.

23. Zheng C, Wang Z, Lacroix JS. Effect of intranasal treatment with capsaicin on the recurrence of polyps after polypectomy and ethmoidectomy. Acta Otolaryngol. 2000 Jan;120(1):62-6.

24. Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Endoscopic sinus surgery for the excision of nasal polyps: A systematic review of safety and effectiveness. Am J Rhinol. 2006 Sep-Oct;20(5):506-19

 25. Sacre Hazouri JA. Macrolides. Antiinflammatory and immunomodulator effects. Indication in respiratory diseases.Rev Alerg Mex. 2006 May-Jun;53(3):108-22.

26. Tamaoki J, Kadota J, Takizawa H. Clinical implications of the immunomodulatory effects of macrolides. Am J Med. 2004 Nov 8;117 Suppl 9A:5S-11S.

27. Corradini C, Del Ninno M, Buonomo A, Nucera E, Paludetti G, Alonzi C, Sabato V, Schiavino D, Patriarca G. Amphotericin B and lysine acetylsalicylate in the combined treatment of nasal polyposis associated with mycotic infection. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(3):188-93.

28. Helbling A, Baumann A, Hanni C, Caversaccio M. Amphotericin B nasal spray has no effect on nasal polyps. J Laryngol Otol. 2006 Dec;120(12):1023-5. Epub 2006 Sep 11.

29. Zaravinos A, Soufla G, Bizakis J, Spandidos DA. Expression analysis of VEGFA, FGF2, TGFbeta1, EGF and IGF1 in human nasal polyposis. Oncol Rep. 2008 Feb;19(2):385-91.

30. Bachert C, Zhang N, Patou J, van Zele T, Gevaert P. Role of staphylococcal superantigens in upper airway disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008 Feb;8(1):34-8. 

31.  Kim JW, Hong SL, Kim YK, Lee CH, Min YG, Rhee CS. Histological and immunological features of non-eosinophilic nasal polyps. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Dec;137(6):925-30.

32. Pauli C, Fintelmann R, Klemens C, Hilgert E, Jund F, Rasp G, Hagedorn H, Kramer MF. Polyposis nasi--improvement in quality of life by the influence of leukotrien receptor antagonists.Laryngorhinootologie. 2007 Apr;86(4):282-6. Epub 2007 Feb 8.

33. Simon D, Braathen LR, Simon HU. Anti-interleukin-5 therapy for eosinophilic diseases. Hautarzt. 2007 Feb;58(2):122, 124-7.

 34. Γκέλης ΔΝ.  Ρινικοί Πολύποδες, Αντιμετώπιση το 2006, Εκδόσεις  ‘‘Βελλεροφόντης’’, Κόρινθος 2006.

35. Γκέλης ΔΝ.  Ρινικοί Πολύποδες, Αντιμετώπιση το 2007, Εκδόσεις  ‘‘Βελλεροφόντης’’, Κόρινθος 2007.

36. Morra A, Calgaro A, Cioffi V, Pravato M, Cova M, Pozzi Mucelli R. Virtual endoscopy of the nasal cavity and the paranasal sinuses with computerized tomography. Anatomical study. Radiol Med. 1998 Jul-Aug;96(1-2):29-34.

37. Fujikura T, Tanaka N, Sugiura E, Ide N, Miyajima K. Clinical application of virtual endoscopy as a support system for endoscopic sinus surgery. Acta Otolaryngol. 2009 Jun;129(6):674-80.

38. Eichhorn KW, Bootz F. Clinical requirements and possible applications of robot assisted endoscopy in skull base and sinus surgery. Acta Neurochir Suppl. 2011;109:237-40.

39. Tosun F, Arslan HH, Karslioglu Y, Deveci MS, Durmaz A. Relationship between postoperative recurrence rate and eosinophil density of nasal polyps. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010 Jul;119(7):455-9.

40. Triulzi F. Diagnostic imaging of the pediatric nasal cavity and paranasal sinuses. Int J Immunopathol Pharmacol. 2010 Jan-Mar;23(1 Suppl):41-4.

41. Moss WJ1, Kjos KB, Karnezis TT, Lebovits MJ. Intranasal steroid injections and blindness: our personal experience and a review of the past 60 years.Laryngoscope. 2015 Apr;125(4):796-800. doi: 10.1002/lary.25000. Epub 2014 Nov 6.

 

Τελευταία Ενημέρωση (Σάββατο, 02 Απρίλιος 2016 17:24)

 
Σήμερα211
Εβδομάδα1682
Μήνας4641
Όλα758357